微创颅内血肿清除术后再出血的病因探讨

马腾 黄继林

（中国人民解放军第155中心医院神经内科 河南开封475003）

在我国，脑出血是常见老年病之一，占急性脑血管疾病的25%。脑出血疾病主要特点是发病突然、迅速，具有较高的致残率和死亡率，据统计，死亡率高达70%。患者出血量小于30 mL一般考虑保守治疗，但疗效和预后均不理想。目前，微创颅内血肿清除术是治疗脑出血的常用手段之一[1]，该手术具有操作便捷、快速、安全、损伤小及疗效确切等优点，在我国被广泛应用。但微创颅内血肿清除术在术中或是术后容易出现再出血并发症，不仅影响手术效果，严重者甚至可加重患者颅内出血症状，严重威胁患者生命[2]。本文针对我院36例微创颅内血肿清除术术中或术后再出血原因进行回顾性分析。现作如下报告：

1 临床资料

1.1 一般资料 对我院神经内科2009年1月～2013年4月323例进行微创颅内血肿清除术中36例术中或术后再出血患者进行回顾性分析。年龄36～78岁，平均年龄（58±3.5）岁，所有患者行 CT 扫描，确诊为颅内出血。全部患者均有高血压史，均无凝血机制障碍或严重出血症状。

1.2 手术方法 颅内血肿微创清除术按照胡长林等主编的《颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南》[3]进行。根据CT检查结果，确定血肿部位，选择仰卧位或侧卧位，术前行常规消毒。穿刺点局部麻醉：2%利多卡因5 mL皮内、皮下、肌肉和骨膜浸润麻醉。手术方法：在所需长度钻头上安装限位器，以免钻颅时高速旋转的钻头引起脑组织损伤，穿刺时应尽量避开血管，在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5 cm以上；穿刺点应避开翼窦（颧弓上4 cm太阳穴部位）、中央沟及脑膜中动脉起始部（眼眶外侧），病人剃头后标记出矢状中线、眶耳线，确定血肿最大层面距眶耳线的距离，经此标记血肿最大层面线，经此层面测量出额部头皮到血肿中心的垂直距离，用直角尺测量，直角尺测量一臂与矢状中线平行，按照CT比例尺计算出实际长度，在尺上量出后于层面交点即为穿刺点，从穿刺点到血肿中心的垂直距离，换算后即为所选穿刺针穿刺的深度。用电钻固定穿刺针，对准靶点，钻透颅骨及硬膜，拔除盖钻，插入塑料印头针芯，缓慢推至血肿内边缘区，针体侧孔接引流管抽吸血肿液态、半固态部分，抽取时不宜用力过猛、负压过大，后用生理盐水等量置换，至引流液变清。最后注入含2万单位尿激酶的生理盐水2 mL，夹管4 h，放开引流，每天2～3次。根据病情对患者行CT复查，一般3～7 d可基本清除完血肿。期间如出血量大或脑疝形成，采取2针同时引流，如出现血肿破入侧脑室，则加用对侧侧脑室引流。

1.3 结果 323例微创颅内术后有36例出现再出血症状，术后再出血比例高达11.14%。其中，207例基底节区出血患者中再出血18例，72例脑叶出血患者中再出血13例，26例丘脑出血患者中再出血3例，18例原发脑室出血患者中再出血2例。36例再出血患者中，6 h内进行手术的38例患者中再出血14例，占36.84%；潜在再出血因素：36例再出血患者中，糖尿病患者13例，长期服用阿司匹林患者5例，长期大量饮酒患者4例，慢性肝病患者2例；术前或术后血压过高：36例再出血患者中，血压超过180/l20 mmHg者有3例出现再出血。

2 讨论

脑出血是常见临床危重症，致死和致残率较高。目前国内对该病广泛采用微创颅内血肿清除术，其具有安全有效、速度快、创伤小、感染率低等优势。但术中及术后再出血并发症问题不仅直接影响手术的成功率，更容易导致患者出现严重后遗症，甚至可能危及患者生命。因此，微创颅内血肿清除术后出血问题仍受到广大神经科医生的高度重视。以往研究结果认为：血管因素、血液因素及免疫因素是常见的危险因素。血管的弹性和硬度是动脉破裂后止血的关键因素，如高血压、高血糖和高血脂等容易引起动脉粥样硬化，增加血管硬度，减弱血管弹性，不利于动脉破裂后自行止血。不良生活习惯如吸烟、酗酒等容易引起血液异常，破坏凝血等机制影响止血过程，进而导致血肿持续扩大或术后再出血等并发症的发生。本研究结果中36例术中或术后再出血并发症发生率高达11.14%，与其他相关报道结果相当[4～7]。

本组38例出血量大、病情危重者于发病6 h内行急诊微创颅内血肿清除术，术后再出血发生14例，发生率高达36.84%。分析原因可能与脑出血后血肿压迫动脉破裂处起到止血作用，但因凝血缓慢又过早手术，解除血肿对破损处的压迫，从而导致出血继续。6 h内手术组再出血发生率明显较高，也可能是患者第一次出血后血压不平稳，手术过后血肿对破裂处压力减小导致血管再次破裂或原出血点继续出血。对于糖尿病患者，因患者血液黏稠，造成血管堵塞，最终导致血管再次破裂。长期服用阿司匹林、慢性肝病及长期酗酒者，考虑是患者自身免疫系统或机体愈合不足造成，影响患者血液凝血机制进而导致持续出血。笔者认为，为积极有效防止微创颅内血肿清除术后再出血，提高患者预后，应从术前、术中及术后采取必要措施干预：（1）术前防治：术前对患者术后再出血的可能性进行评估，对可能存在凝血功能异常的患者进行缺陷因素矫正，如补充凝血因子。对于血压浮动大、血肿形态不规则或烦躁不安的患者，应给予镇静处理，必要时采取冬眠治疗以降低患者脑部代谢压力，将患者血压控制在160/100 mmHg以下，从而降低患者术后再出血可能。对长期大量酗酒、糖尿病、肝病、脑叶出血患者手术要慎重，尤其是年龄大者。（2）把握手术时机：临床实践证明，在患者发病10～24 h内行血肿清除手术较为合理。患者脑出血后，应避免过早解除血肿对动脉破损处的压迫，致使脑内再次出血；同时应避免脑内长时间出血造成颅内压力过大影响功能区。（3）手术方法：冲洗时等量置换，不要过频过快过大力量地冲洗。保持颅内压稳定，避免低颅压造成脑组织的移位、牵拉血管，再次引起其他部位的出血。对于出血量大、形态不规则、病情危急的患者可行开颅手术。另外在穿刺过程中要对颅内外重要血管的走行有一定的了解，避开颅内主要血管走行及脑主要功能区，特别是脑膜中动脉，准确穿刺到血肿中心及附近。抽吸动作要轻柔，抽不动时不要强抽，以免损伤脑组织及堵管。（4）术后观察及对可能再出血患者采取必要措施：针对患者疾病史采取相应预防性措施，比如稳定患者血压，增强患者凝血功能等；避免患者过激情绪加大颅内压力；发现患者有小规模出血时，应当对患者行肾上腺素冲洗，边冲洗边注意观察患者情况，有情况即进行紧急处理。

目前，微创颅内血肿清除术是比较有效且常用的颅内血肿清除手术。但为了更好地提升疗效及预后，专科医生应掌握手术适应证和禁忌证，根据患者生活及疾病史选择或完善手术方案。完善术前和术后相关检查，应在术前对患者做好充分了解，包括患者疾病史和生活习惯；术中做到严格仔细操作，尽量避免术后可能出现的并发症；术后给予严格细致的观察，对可能出现的再出血采取相应的预防措施。如此方能最大程度减少微创颅内血肿清除术后再出血的发生。

[1]陈华健.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血临床体会[J].实用中西医结合临床,2009,9(1):66-68

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