根本原因分析法用于护理安全管理的研究进展

徐鋆娴，马小琴

护理安全管理是指为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行识别、评估，并采取有效控制的过程［1］。随着现代医学的发展，医疗纠纷案件不断上升，如何加强护理安全管理已成为护理管理者面临的一项重大挑战。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）作为一种回溯性医疗不良事件分析工具，将重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨与咎责，是提升病人安全的重要方法之一［2］。现就RCA的内涵与意义、执行步骤、在护理安全管理中的应用成果、局限性加以综述，以与同道共商榷。

1 RCA的应用背景及概述

1.1 RCA 的 应 用 背 景 美 国 医 学 研 究 所 （the Institute of Medicine，IOM）早在1999年就颁布《犯错误的是人——建立一个更为安全的保健系统》（To Err Is Human：Building a Safer Health System）［3］。这项里程碑式的研究指出，美国医院每年有4.4万例～9.8万例的病人死于可预防的医疗错误，且每年由此造成的经济损失高达170亿美元～290亿美元。有文献表明，医疗错误导致的死亡至少排在美国人死因的第8位［4］。国内近年来随着社会经济的发展、医疗水平的提高，人们对健康的期望值以及对高质量护理的需求增加，导致医疗纠纷日益增多。然而绝大多数医疗不良事件不是由于个人鲁莽，而是卫生服务系统本身的缺陷［5］。目前医疗服务市场竞争激烈和医疗不良事件频发促使全社会开始关注病人安全问题。在临床护理领域，护理安全已成为医疗护理质量的生命线，也是影响病人就医选择的重要因素之一。如何减少护理不良事件、加强护理安全管理、促进病人安全已成为护理管理者面临的重要课题之一。

1.2 RCA概述 英国Reason［6］认为，RCA基于一个前提，即临床不良事件并非由人为失误造成，而是归结于组织过程及结构涉及的一系列因素。追溯其历史沿革，RCA的理论基础来源于瑞士乳酪理论，它作为一种结构化方法，最早应用于高危行业如电力业和航空业［7，8］。1997年，美国退伍军人署（Department of Veterans Affairs，VA）的病人安全促进机构（patient safety improvement，PSI）开始将其引入医疗领域，了解照护系统潜藏的问题与根本原因，并针对系统事件进行改善来预防不良事件以及执行纠正措施［9］。RCA不仅关注不良事件发生（what）、如何发生（how），更重要的是深究为何发生（why）。近年来，国外医疗界运用RCA已渐成熟，且应用于临床多个方面诸如住院部、门诊部、长期看护、急性看护、家庭看护［10］，应用于护理教育中培养护生责任意识、促其参与创造病人安全环境的理念［11］，同时建立有利于护理人员应付确定或不确定事件的根本原因分析制度。而国内传统的护理安全模式将过错归咎于个人原因，很大程度忽视了非常重要的系统失误因素。根本原因分析法着眼于整个系统及过程的探索，因此可以借助RCA分析不良事件，有效改善系统缺陷，避免护理不良事件反复发生，持续提高护理质量。

2 RCA的执行步骤

2.1 组建RCA团队与收集资料 根据事件的不同，RCA团队的组成也有所不同，如调查事件为严重的不安全事件或警讯事件，该RCA运作的团队应包括相关流程的一线工作人员，RCA团队通常由3人或4人组成，不超过10人［12］。如分析病人跌倒的RCA团队可以包括护士、治疗师、清洁员工、护理员以及护师或医生。而接近差错或轻微损害的不安全事件，可由单人进行，如病区护士长或质控人员。且RCA团队成员应具备独立调查的能力，有优秀的分析技巧、批判性观点、态度客观且接受过RCA培训［13］。Rooney等［14］认为，只有基于完整准确的信息才能找出近端原因和与事件相关的根本原因，因此收集资料显得极为重要且会花费大部分时间。收集的资料包括事件发生时间及地点、人员、设备、病历、工作流程、物证及书面文件证明等。这一过程中可要求当事人用5W1H（who、when、what、where、why、how）的方法详细叙述事件发生始末，以便为下一步分析提供必要的佐证。按事件发生的先后顺序描述每一个过程，并用流程图的形式向小组成员汇报，使每名成员自觉地将关注重点聚焦在事件的整个过程。

2.2 找出近端原因 在传统的事件分析中，人们通常关注最显而易见的近端原因。然而，事件很少只有一个近端原因；事件的发生往往是众多近端原因共同促进的结果，只找出唯一近端原因的事件分析建议很有可能是不完整的，因为组织成员未能从上一次事件了解到所有的系统缺陷以至于不良事件极有可能再次发生。这一过程可以从人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其他因素入手，采用“鱼骨图”“原因树”和“推移图”等工具找出导致事件发生的近端原因。找出近端原因后，应及时针对其采取临时的预防措施，以避免不良事件的继续扩大。

2.3 确认根本原因 当确认了所有近端原因后，该步骤的重点就在于进行更深层次的挖掘，可采用脑力激荡法、因果图法等分析方法，筛选出根本原因，最终确认根本原因。判断是否根本原因可以根据以下3点进行分析：根本原因不存在时，事件不会发生；根本原因被矫正或被排除，不良事件不会因为相同诱发因素而再发生；根本原因被矫正或被排除，不会再有类似事件发生［15］。

2.4 制定和执行改进计划 根据以上步骤所得的近端原因和根本原因，制定具体的切实可行的系统改进计划和措施，从而消除根本的系统缺陷。值得注意的是RCA团队的分析人员通常不负责由分析所得建议的执行，因此事件相关人员必须完整贯彻改进措施，才能防止下一次事件的再次发生。同时，应设立若干客观指标以评价改进措施的效果。

3 RCA在护理安全管理中的应用成果

3.1 护理不良事件上报率提高 长期以来，在医疗错误发生后，护理人员由于“担心个人造成的不良事件影响科室分值”、“担心上报后受处罚”而选择不上报。而RCA则聚焦于整个事件，进行全面性评估与改善，重视对系统的改进，而非个人的咎责，利于事件当事人自觉地上报不良事件。应用RCA发现系统缺陷，使护理人员乐于分享错误，愿意从教训中学习、改进。乔艳等［16］将RCA应用于护理不良事件，其上报率由66.7%上升至88.89%。同时，应用RCA有助于建立自愿报告系统。Dixon等［17］调查显示，推行以网络为基础的自愿、匿名报告系统后，报告不良事件的次数由之前的每月128次增加到175次。

3.2 不良事件发生率降低 RCA是以科学证据为基础，通过深入调查、认真分析，找出根本原因，对系统缺陷进行有针对性的改进。同时，RCA促使护理管理者转变管理理念，认识到过错在系统，将工作重心集中到系统的改进和完善上。实施RCA后，国内研究报道不良事件的发生率由18.7 5%下降至10.92%，病人术后并发症发生率由2.5%降至0.50%［18］，国外研究将RCA应用于预防精神科病人跌倒发生［19］、检验报告延迟［20］并取得了一定的成效。

3.3 RCA利于营造安全护理文化，确保病人安全 RCA善于发现系统的缺陷，利于建立安全护理管理体系，营造安全护理文化。在日益重视病人安全的潮流下，RCA能确保病人安全。国内研究报道，系统缺陷占护理缺陷的比重高达81.5%［21］。任何完整的系统都存在缺陷，问题的关键是分析组织的防御系统如何失灵，以及为何失灵，而不单单是追究谁犯的错误［22］。RCA通过广泛收集资料并进行系统分析，有助于充分发掘系统缺陷，提高护理质量。陈影霞等［18］研究表明，应用RCA后，病人的响铃率减少，满意度提高，提示其有助于落实护理质量持续改进，提高护理质量。通过执行RCA，还可以将每一个案例分析得到的经验教训进行总结，并建立一个完整的数据库，作为护理安全管理的指导，有利于建立护理安全体系。

3.4 加强了护理人员与其他医疗团队间的沟通与合作 一项对英国普通医院外科不良事件研究显示，大部分不良事件的发生与沟通不当有关［23］。国内多项研究也证实，沟通不良已日渐成为医院不良事件发生的主要原因之一［24，25］。而RCA的实施使得来自不同科室的医护人员在RCA会议上开始彼此熟悉，无形中加强了医护人员的沟通与互动。随着不同领域医护人员关系的密切，使得医护人员开始彼此信任，更加真诚地讨论不良事件，促进RCA的有效实施［26］。

4 RCA的局限性

许多RCA案例运用方法不正确或不完整，并没有提出切实可行的改进方案。国外Jonny等［27］的研究结果也表明，鉴于每例RCA案例所花费的时间，其最终结果实际上并未促进病人安全，且迄今为止并没有一种强健的系统框架可以保证改进计划和措施是足够有效的且得到及时执行的。RCA执行者认为在执行过程中遇到很多障碍，例如缺乏时间、资源、数据以及反馈，团队成员不合作，跨学科差异以及欠支持的管理等［28－30］。且使用RCA后纠正措施的执行率并不高，完全执行的只占61.4%～68.1%，部分执行的占20%［31］。而且并不是所有试图降低危险发生率的改进措施所发挥的效果是同等作用的。例如重新设计产品或是操作流程等是强有力的措施且降低危害的可能性大，但如再教育、颁布政策等对系统缺陷的纠正力度就比较微弱［32］。然而 Mills等［31］研究表明，强有力的纠正措施所占的比重只有一半。由此可见，尽管RCA在高危行业已经有了许多成功的案例，但其在医疗领域的应用仍存在潜在的挑战。瑞士Davide等［33］认为，医疗系领导层可以通过以下措施来应对这些挑战：加强对RCA及员工执行改进措施的支持；加强员工在学习和新分析工具中的参与；加强发展变革管理的能力。另有文献也指出，实施RCA需要更强大的来自医疗系统和领导层的支持［32］。

RCA为护理管理者提供了一种系统的科学的护理安全管理新方法，对保障病人安全、减少护理不良事件有重大意义［34，35］，值得在临床上借鉴使用。但RCA的执行有其局限性，且目前我国护理安全管理模式仍然较传统，RCA的应用未得到有效推广，仍有待学者进一步研究。

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