肺动脉高压病人健康相关生活质量研究进展

陈月香，孙国珍

肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是以肺动脉压力和肺血管阻力进行性升高为特点的一种临床病理生理综合征，最终导致右心衰竭甚至死亡［1］。其定义为静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压≥25mmHg（1mmHg＝0.133kPa）［2］。病因复杂、治疗棘手、费用昂贵，给病人及家庭带来严重负担，已成为严重威胁人类身心健康的公共卫生问题［3］。目前临床治疗PH的目的不仅要提高病人生存率，延长生存期，更重要的是改善病人生活质量［4］。健康相关生活质量（health－related quality of life，HRQOL）已经作为众多临床干预研究的次要结局和病人的预后因子，能更好地反映疾病和治疗给病人带来的影响，已越来越受到重视［5，6］。本文就肺动脉高压病人的健康相关生活质量研究综述如下。

1 肺动脉高压的分类

根据2008年在美国南加州Dana Point举行的会议将PH分为5大类［7］：动脉型肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）、左心疾病相关性肺动脉高压、肺部疾病和低氧血症相关性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、机制不明或多种机制所致的肺动脉高压。不同类型的PH发病率、治疗及预后不同。近年来，随着临床诊疗技术水平的不断提高，PH病人诊断率和住院率大大提高，这类人群也越来越被关注。

2 健康相关生活质量的概念

随着生物－心理－社会医学模式的转变，目前对“健康”的理解已不局限于寿命的延长，提高生活质量更为重要。WHO将生活质量（quality of life，QOL）定义为“不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验”［8］。HRQOL与QOL相比，涉及范围具体到健康方面，是作为健康状况评价指标体系“病人的报告结局（patient－reported outcomes，PRO）”的重要组成部分，是健康状况主观测评的重要内容［9］。通过调查HRQOL可以了解疾病和治疗给病人带来的躯体不适、心理障碍及对日常生活和社会活动的影响，为疾病的治疗和护理提供依据［10］。对HRQOL的评估需要采用合适的量表，一般运用生活质量普适性量表和疾病特异性量表。

3 肺动脉高压病人HRQOL的测评工具

3.1 普适性量表 目前国外最常用的为健康调查简表 （medical outcome study 36－item short form health survey，SF－36）。研究表明，其适用于PH病人生活质量评估，但缺乏特异性［11－13］。其他的普适性量表有诺丁汉量表（the Nottingham health profile，NHP）［11］、欧洲五维量表 EQ－5D［3，14］、澳大利亚生活质量评估量表 （Australian assessment of quality of life，AQOL）［12］，但这些量表在研究PH病人 HRQOL中并未进行验证。

3.2 疾病特异性量表 主要有专门针对PH开发的剑桥肺动脉高压结局回顾量表（Cambridge pulmonary hypertension outcome review，CAMPHOR）［4，7，15，16］，明尼苏达心力衰竭生活质量量表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）［6，10，12，13，17］及新近开发的肺动脉高压生活质量10条（EmPHasis－10）［18］。其他有呼吸系统特异性量表，如圣乔治呼吸困难 问 卷 （St.George’s respiratory questionnaire，SGRQ）［19］和气道量表20（airways questionnaire 20，AQ20）［13］、心血管系统特异性量表心力衰竭问卷（congestive heart failure questionnaire，CHQ）［11］等。目前研究比较成熟的主要有MLHFQ和CAMPHOR，其他量表尚不成熟或并不能单独评估PH病人的HRQOL。

3.2.1 CAMPHOR 由英国Galen－research组织Dr McKenna1等［4］于2006年研发，专门评估PH 病人HRQOL。此量表包含3个维度65个条目：症状维度（symptoms）共25个条目，其中精力（energy）10条，呼吸困难（breathless）8条，心情（mood）7条，回答“是”得1分，“否”得0分；躯体功能维度（function）15个条目，回答“自己能做，没有困难”得0分，“自己做，有困难”得1分，“自己完全不能做”得2分；生活质量维度（quality of life）25个条目，回答“是”得1分，“否”得0分。此量表用于病人报告当天的情况，得分越高，表明生活质量越差，其内部一致性Cronbach’sα为0.90～0.92，重测信度为0.86～0.92。研究表明，CAMPHOR与SF－36和NHP、EQ－5D比较，显示了较好的聚合效度，且有较好的区分效度，能够鉴别出不同纽约心功能分级（New York heart association，NYHA）或WHO功能分级病人的病情严重程度和变化情况。该量表现已被引进美国［20］、德国［21］、加拿大［22］等多个国家，均被证明具有良好信度、效度及适用性，可用于临床研究，但尚无中文版本。James Twiss等［16］比较全面地分析了SF－36与CAMPHOR的心理学测量性能，65例PH病人参与测试。总的结果表明，CAMPHOR具有很好的心理学测试性能，而SF－36的某些维度明显较弱，仅身体功能和整体健康维度对PH达到了足够的心理学测量标准。虽然多项研究表明，CAMPHOR具有较好的心理学测试性能，但基本上只是在英语语言国家应用，且缺乏大样本研究。基于种族、文化背景、疾病种类等的差异，是否适用于中国人群，尚有待研究。

3.2.2 明尼苏达心力衰竭生活质量量表 MLHFQ由美国明尼苏达大学Jay Cohn博士1987年开发［23］，广泛用于慢性心力衰竭病人生活质量的测评。量表包含疲倦等身体（physica1）领域条目8条、沮丧等情绪（emotiona1）领域条目5条和其他领域条目8条，共21个问题，所有条目都是6级评分，得分越高，健康相关生活质量越差。国外多项研究验证了其在肺动脉高压病人中的适用性。Cenedese等［6］将MLHFQ中“心力衰竭”改成“肺动脉高压”即 MLHF－PH，用于评估48例肺动脉高压和22例血栓栓塞性肺动脉高压病人HRQOL，表明其具有较高的重测信度（r＝0.94）、内部一致性（Cronbach’sα为0.92）和灵敏性。Hubert等［13］的研究表明，疾病特异性量表MLHFQ和AQ20与普适性量表SF－36相比均具有良好的信度（内部一致性）、效度（聚合效度和区分效度）和灵敏度。3个量表都能对基于WHO功能分级、6min步行试验（6minute walk test，6MWT）距离、呼吸困难指数 （Borg dyspnea index，BDI）的不同严重程度的病情类别具有良好的区分效度，在随着时间纵向变化上同样显示了良好的反应度。但在反应病情恶化上，3个量表的灵敏性受到限制，尤其是AQ20。而 Michael等［10］研究中并未发现两量表MLHFQ与SF－36哪个具有更明显优势。最近Bonner等［24］对 MLHFQ稍作修改，量表 名 称 改 为 “living with pulmonary hypertension questionnaire”，将回顾时间由1个月改为1周，结果表明其在测量病人症状和HRQOL上具有很强的内容效度和心理学测量性能，其内部一致性信度Cronbach’sα＞0.70，但目前尚未见其他研究应用此版本，其回顾时间缩短是否更适合评估病人生活质量有待进一步验证。

3.2.3 肺动脉高压生活质量10条（EmPHasis－10）英国学者Yorke等［18］于最近新开发了一个简短、有效的疾病特异性量表EmPHasis－10，经在226例病人中应用，由最初的32条筛选出10条，包括呼吸困难、精力、自信、独立、负担等内容。评分0分～5分，得分越高，生活质量受损越严重。经检验，具有良好的内部一致性信度（Chronbach’sα为0.9）和重测信度，且与MLHF－PH测量一致，此量表为最新开发，尚无其他研究对此验证。量表仅有10个条目，没有维度，方便病人和临床使用，但是否能全面反映病人患病后生活质量状况有待验证。

3.2.4 其他 量表 Shafazand等［11］运 用 NHP 和CHQ评估53例PAH病人，与正常人比较，NHP所有领域包括精力、情绪反应、疼痛、躯体活动、睡眠、社交孤立等得分较低，存在中度到重度损害；同样，通过CHQ测量，其各维度（呼吸困难、情感功能、控制力）存在中度受损，表明病人HRQOL与心功能Ⅲ级～Ⅳ级左心衰竭病人的受损水平相当。Taichman等［19］运用SF－36和SGRQ用于155例PAH病人的研究，SF－36的躯体健康和心理健康显著受损，同时SGRQ各个条目也显示同样受损状况，但SGRQ主要是评估慢性阻塞性肺疾病病人，其很多条目并不适合肺动脉高压病人。

4 肺动脉高压病人HRQOL的影响因素

4.1 症状经历 症状明显的病人出现活动后呼吸困难、疲乏、胸痛、心悸、睡眠干扰、腹胀、晕厥、咯血、食欲下降等［3］，这些衰弱症状迫使病人对疾病做出让步，重新调整生活［25，26］。有研究表明，PH 病人生活质量得分与 WHO／NYHA功能分级存在显著相关性，心功能Ⅲ级、Ⅳ级病人生活质量明显低于Ⅰ级、Ⅱ级［4，11，12，15］。Matura等［27］运 用 聚 类 分 析 （Cluster）根据病人症状严重程度和干扰级别将病人分为3组症状群，症状越严重者健康水平和健康相关生活质量、心理受损状况越严重。Taichman等［19］研究也表明，病人出现明显的症状如胸痛、晕厥、疲乏、外周水肿与生理、心理健康得分显著相关。

4.2 活动耐力水平 病人因心肺功能受损，活动耐力进行性下降，导致日常活动减少，生活自理能力下降。临床评估病人活动耐力水平主要为6MWT和心肺运动试验。多项研究均表明，病人生活质量评分与6MWT 距离显著相关，活动耐力越差［6，13，14，28］，生活质量越差。Meredith等［29］运用一种新的测量活动状况的方法即加速度测量术（accelerometer），20例PAH受试者带上一个活动监测仪（ActiGraph GT3Xactivity monitor）记录一整天的活动量和静坐时间，连续7 d，与30例正常对照组比较，受试者每天活动量明显减少，静坐时间增多，活动水平低，且Ⅲ级、Ⅳ级病人较Ⅰ级、Ⅱ级病人的活动量明显减少，静坐时间增多。其总的活动量与6MWT距离相关。研究者提出，测量病人的静坐时间和活动量也许可以作为临床护理评估及为评价病人对治疗反应提供一种新的有效方法，且加速度测量术比6MWT更准确反映病人活动情况，不受心肺功能状况的限制。但病人静坐时间的减少是否能提高其生活质量还不确定，有待进一步研究。

4.3 睡眠质量 Batal等［30］研究了40例PH病人的睡眠质量，并分析其与生活质量的关系，结果显示有29例病人睡眠较差，约50%有失眠症，26%的病人有日间过度嗜睡，分析表明差的睡眠质量影响了病人生活质量。Silvia Ulrich等［31］研究中发现，病人夜间睡眠相关的呼吸紊乱与生活质量有关，38例PH病人有45%存在每小时发生≥10次的呼吸暂停／不足，39%存在超过10次的潮式呼吸／中枢性睡眠呼吸暂停（cheyne－Stokes respiration，CRS／central sleep apnea，CSA），11%发生超过10次的阻塞性睡眠呼吸暂停，大部分病人（68%）在整个晚上有超过10%的时间SaO2＜90%。研究发现，病人睡眠相关呼吸紊乱与血流动力学损害、脑钠肽、心功能分级无关，但却与 MLHFQ、SF－36得分受损有关，每小时超过10次CRS／CSA的病人两量表的生理健康维度得分明显低于小于10次者。

4.4 心理因素 由于病程长、病情重、病人对预后的不确定、躯体上的痛苦和经济上的负担，病人需经历一个长期的慢性疾病过程，其心理健康受到严重影响。多项研究表明，病人存在不同程度的焦虑、抑郁症状，认知功能障碍，而且与生活质量得分存在明显相关性。Shafazand等［11］运用医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）评估 53例 PAH 病人，分别有20.5%、7.5%的病人存在中度到重度的焦虑和抑郁症状。Lowe等［32］用病人健康问卷（patient healthy questionnaire，PHQ）调查164例PH 病人，表明35%病人存在精神障碍，其中15.9%有重度抑郁，10.4%有恐惧症，高于对照组，且其精神障碍与功能等级损害程度有关，但这些病人很少接受精神药物治疗。White等［33］在46例PAH病人中进行神经心理学测试，26%有中度到重度抑郁，20%有中度到重度焦虑症状，58%存在认知障碍，他们语言学习能力、记忆能力差而影响生活质量。病人认知受损可能与低氧血症，局部供血不足有关，导致其记忆力和注意力损害。Halank等［28］研究中，抑郁与SF－36各维度得分独立相关（除了生理职能）；焦虑与情感职能和心理健康独立相关。

4.5 社会支持 Rubenfire等［34］认为，病人的工作能力对其生活质量产生影响。因疾病而不能或丢失工作影响了病人的经济独立，引起健康保险的丢失、家庭冲突、自尊减低等，而基于各种指南的治疗并未对病人的工作能力和重新获得工作有帮助。社会支持系统非常重要，病人的家庭、照顾者、肺动脉高压组织、宗教信仰、健康保险的可用性能够对病人的幸福感、自信、动机、依从性甚至结局产生主要影响。但目前缺乏对病人工作能力和康复及社会保障的有效评估，这些因素如何影响病人生活质量尚未研究且缺乏标准化测评工具，今后研究可在此方面探讨。国内顾芬等［35］调查131例PH病人，发现病人焦虑、抑郁得分与社会支持得分存在负相关，说明社会支持水平越高，个体的消极情绪越少，但其并未进一步分析对病人HRQOL的影响。

4.6 治疗带来的影响 靶向药物的治疗提高了病人活动耐力水平和临床指标，延长生存期，但也给病人带来了很大负担。由于长期中心静脉置管泵入依前列醇，需要病人学会自我管理，给病人带来睡眠的影响日常活动的影响甚至身体形象的影响；长期家庭吸氧病人也因携带笨重装置而严重限制了其活动［28，36］。Halank等［28］研究中长期氧疗与病人生理功能、总体健康、活力维度得分有关（P＜0.05）。万他维治疗时病人每天需要频繁吸入（6次～9次），药物副反应多；口服药物如波生坦和安贝生坦需每月监测肝功能、血常规；西地那非和伐地那非可引起头痛和低血压［37］；使用利尿剂者白天频繁排尿也对生活产生影响［16］；抗凝药物易引起出血风险，需常规监测INR。而巨额的医药费用给病人及家庭、医疗保险带来沉重负担。Wilkens等［3］研究表明，病人经济负担相当严重，平均每人每年因药物花费、住院及其他费用为47 424欧元，同时病人因疾病不能工作，给家庭带来巨大负担，但其未分析经济负担与生活质量的相关性。

Chen等［37］使用CAMPHOR和药物治疗满意度问卷（treatment satisfaction questionnaire for medication，TSQM），TSQM 包括效果（effectiveness）、副反应（side effects）、方便 （convenience）和总体满意度（global satisfaction）4个维度，对PH 病人进行调查结果表明，TSQM具有较好的信效度，从吸入万他维转向吸入曲罗尼尔组，由于吸入次数减少、时间变短、方便有效，其效果、方便和总体满意度维度得分提高，且与生活质量得分显著相关，满意度越高生活质量越好。但研究者也提出，由于在关系评估中，这些变化的测量是同时发生的，且受样本量较小的限制，因此不好确定因果关系，病人治疗满意度的提高是否能改善生活质量还有待进一步研究。

4.7 其他 年龄是独立影响因素［28］，Zlupko等［10］研究表明独居病人情感得分受损，而性别、种族、婚姻状况与生活质量得分无关，工作、教育可能也是影响因素。不同疾病类型，其严重程度和预后不一样，病人HRQOL也存在差别。结缔组织疾病相关的肺动脉高压病人，尤其是硬皮病引起的较其他类型肺动脉高压病人生活质量差［10，14］。而临床常用指标血流动力学参数（平均肺动脉压、肺血管阻力、心排血量、心脏指数等）与生活质量得分无相关性［6，10，12］，但右心房压力与生活质量得分存在相关性［6，10，28］，这可能与右心房压力高引起右心衰竭症状有关；静息血氧饱和度也与生活质量得分相关［6］。

5 小结与展望

PH病人HRQOL已逐渐成为人们关注和研究的热点，病人HRQOL存在不同程度损害，且受多方面因素影响，但目前这一领域尚存在诸多问题，有待进一步研究和探讨。PH病人HRQOL测评量表在国外研究应用进展迅速，但目前在国内这一领域还是空白。CAMPHOR和MLHFQ虽在国外应用已较为成熟，但是尚未在国内应用推广。因此，今后研究可引进国外特异性量表或开发适合我国国情的疾病特异性量表，探讨我国肺动脉高压病人生活质量及其影响因素，为临床医护人员实施有针对性的干预措施和健康促进提供依据，最终提高病人生活质量。

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