内科胸腔镜检查在胸腔积液病人诊疗中的应用及护理

汪建国，佘英佳，李春燕

胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现形式，临床采用常规的胸腔积液实验室检查及细胞学检查，并结合经皮胸膜活检进行病因学诊断，仍然有20%～30%的胸腔积液病人未明确病因［1］。内科胸腔镜检查能全面观察到肺表面、纵隔及膈肌胸膜、肋膈窦的情况，而且可在病灶处采集活检组织，作为诊断胸腔积液及各种不明原因的胸膜疾病的方法，文献报道内科胸腔镜检查对胸腔积液病因学诊断阳性率在90%以上［2］。我科对住院治疗的胸腔积液病人实施内科胸腔镜检查的围术期护理，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

选择2011年6月—2013年3月在我科住院的胸腔积液病人47例，其中男36例，女11例；年龄39岁～71岁，平均58．4岁。临床表现为憋气、胸闷、胸痛、喘息及咳嗽、咳痰等不适，均经常规的胸腔积液实验室检查、脱落细胞学、胸部X线、CT和（或）超声检查未能确诊；为进一步明确诊断行内科胸腔镜检查。47例病人顺利完成手术。经内科胸腔镜检查诊疗后，其中1例考虑是多浆膜腔积液，另1例考虑胸膜间皮瘤，其余病人均明确病因，其中肺腺癌20例，结核性胸膜炎9例，恶性胸膜间皮瘤14例，类风湿关节炎1例，多发性骨髓瘤1例。其中2例病人术后第1天体温37．6℃～37．9℃，8h后体温恢复正常；2例病人发生低氧血症，给予低流量吸氧、嘱其卧床休息，10h后低氧血症得到纠正，其他病人均未发生以上并发症。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 心理护理 内科胸腔镜检查是我科近年来开展的一项新业务新技术，大多数病人对检查方法缺乏了解，担心治疗效果。为了缓解病人术前紧张、焦虑的心理，责任护士术前1d向病人及家属耐心讲解内科胸腔镜检查在国内外开展的情况及效果、操作流程及相关的注意事项。内科胸腔镜检查有很多优点如切口小、疼痛轻，并在局部麻醉下进行，医生通过胸腔镜能清晰地观察病变部位，准确、多点取胸腔内病灶的活检组织，能直接窥视和切取纵隔膈面、肋膈窦的病灶［3］，且术后恢复快。让病人增加手术信心，在最佳状态下接受手术，积极主动配合诊疗及护理［4］。

2．1．2 术前病人准备 常规检查血清各项指标、心肺功能及胸腔超声。术前1d给予备皮（患侧胸部及腋窝），手术当天嘱病人常规禁食、水，在健侧上肢或下肢留置套管针，根据病情留置尿管。术前30min肌肉注射阿托品0．5mg，频繁剧烈咳嗽者给予口服止咳药，如磷酸可待因片30mg口服。疼痛明显者给予止痛药物口服。

2．2 术中护理 术中给予连接鼻导管吸氧，密切观察病人的病情及生命体征，连接多功能心电监护仪，监测心率、血压、呼吸及脉氧饱和度的变化。注意倾听病人的主诉，及时与病人进行有效的沟通，减轻病人的恐惧心理。告诉病人手术进展情况，并指导病人配合诊疗过程，当医生取活检组织时叮嘱病人尽量避免剧烈咳嗽、注意呼吸的频率及节律。护士要予以安抚和鼓励，为病人营造一个安全、让病人可以信赖的手术环境。

2．3 术后护理

2．3．1 一般护理 术后给予鼻导管吸氧，接心电监护仪监测心率、血压、呼吸、脉氧饱和度变化，12h～48h病人生命体征平稳后停止监测。协助病人取舒适体位如平卧位或半卧位，嘱其注意休息，协助病人适时变更体位，有利于胸腔积液的引流。病人由于胸部疼痛而不敢咳嗽排痰，导致痰液不能及时清除，容易导致肺部感染。因此护士应协助病人翻身叩背，教会其有效咳嗽、咳痰的方法。当病人无力咳嗽、咳痰时，护士可将食指和中指并拢，在病人吸气末按压胸骨上窝处气管，刺激病人有效的咳嗽，此方法效果明显。若病人未诉特殊不适，饮少量水，未发生呛咳者可进普食。告知病人勿食用辛辣刺激的食物，注意加强营养，进食高蛋白、富含维生素易消化的食物。

2．3．2 胸腔闭式引流管护理 妥善固定引流管，胸腔闭式引流袋置于病人胸部水平下60cm［5］。密切观察胸腔置管穿刺处有无渗血、渗液，敷料浸湿时及时通知医生给予更换。保持胸腔引流管通畅，定时挤压胸腔闭式引流管，观察水柱波动情况并及时记录胸腔引流液的颜色、性状及量。胸腔引流液多的病人应每天更换胸腔闭式引流袋，并严格执行无菌操作。根据胸腔引流液具体的量，术后1d～3d可拔除胸腔闭式引流管。拔管后密切观察24h内病人的生命体征，胸腔置管穿刺处敷料是否干燥，穿刺周围有无皮下气肿的发生。

2．3．3 疼痛护理 术后病人常常感觉胸痛或者伤口疼痛，告知病人翻身时用手固定好胸腔闭式引流管，咳嗽时用手按压术侧胸部可以减轻疼痛。通过音乐疗法、观看电视节目、跟病人聊天等方式分散或转移病人的注意力，提高病人对疼痛的忍受能力。当疼痛的程度让病人不能耐受时，及时通知医生，遵医嘱给予口服或肌肉注射镇痛药，使病人可以得到足够的休息，增进食欲，减少体力消耗。护理人员通过掌握正确的疼痛评估方法和技术，才能有效参与镇痛，从而帮助病人安全地度过术后恢复期，减少并发症，促进病人早日康复［6］。

2．3．4 术后并发症的观察及护理

2．3．4．1 发热 术后1d～3d体温可有升高，一般37．5℃～38．0℃，多由手术对胸膜的刺激反应或胸腔内少量出血引起。一般不需降温处理，3d后可恢复正常。定时监测体温，体温大于38．0℃，每日测4次体温，给予冰袋物理降温。体温大于38．5℃时，可以给予温水擦浴。有感染者给予抗生素治疗。

2．3．4．2 低氧血症 术后加强生命体征的监测，观察病人是否有易疲劳、嗜睡、注意力不集中等症状。术后给予鼻导管低流量吸氧，氧流量2L／min～3L／min，术后24h内进行床上活动，在医护人员帮助下变动体位和翻身，术后常规吸氧可明显减少通气不足或通气／血流比例失调所致的低氧血症的发生频率和严重程度。

2．3．4．3 出血 术后给予常规止血药物治疗，护士应严密观察病人的血压及胸腔闭式引流液的颜色及量，如胸腔引流液为血性、出血量＞200mL／h、持续3h～5h以上、脉搏逐渐增快、血压持续下降、头晕、胸腔引流液颜色变浓提示胸腔内存在活动性出血，应及时通知医生给予处理。

2．3．4．4 皮下气肿 部分病人在胸腔镜检查过程中或胸腔镜检查后出现皮下气肿，严重时累及颈部、腹部、纵隔及全身［6］。咳嗽频繁者术前给予磷酸可待因片口服，有效减少病人在手术过程中咳嗽，从而减少皮下气肿的发生率。因此，护士应密切观察胸腔闭式引流管中有无气体逸出，每班听诊双肺呼吸音，观察颈部及肩部皮肤有无肿胀或捻发音，如出现皮下气肿，立即让病人半坐卧位，及时通知医生。

2．3．4．5 复张性肺水肿 注意观察胸腔积液或气体的引流速度及量，要密切观察病人，当病人短时出现胸闷、气短、心悸、持续或频繁咳嗽、脉氧饱和度持续下降等症状时，要高度警惕复张性肺水肿的发生。

3 小结

内科胸腔镜检查是呼吸科医生可以单独操作的一项诊疗技术，主要运用在胸膜疾病的诊断、不明原因胸腔积液和胸膜固定术的治疗中［7］，具有安全可靠、操作简单、创伤小、诊断率高、并发症少的优点［8］。护理人员通过充分的术前准备及心理护理、术中指导、术后严密观察并发症，积极采取相应的护理措施，为病人手术成功提供了保障，减少并发症发生，从而减轻经济负担，促进病人康复。

［1］ 朱元珏，陈文彬．呼吸病学［M］．北京：人民卫生出版社，2004：1285．

［2］ Wang Z，Tong ZH，Li HJ，et al．Semirigid thoracoscopy for undiagnosed exudative pleural effusions：A comparative study［J］．Chin Med J（Engl），2008，121（15）：1384－1389．

［3］ 谷晓雁，赵均友，谷兰海．电视胸腔镜诊断治疗不明原因胸腔积液58例［J］．齐齐哈尔医学院学报，2003，24（8）：865－866．

［4］ 潘三江，王丽英，黄菊华．循证护理在恶性肿瘤胸腔积液治疗中的应用［J］．护理实践与研究，2010，7（24）：24－26．

［5］ 张朝晖，刘琼慧，郭连英．378例内科胸腔镜手术病人的护理［J］．现代医院，2011，11（5）：85－86．

［6］ 陶长燕．综合护理干预对胸部术后病人疼痛的影响［J］．中华全科医学，2011，9（5）：811－812．

［7］ 李莉，杜钟珍，孙昕，等．可弯曲式内科胸腔镜检查在恶性胸膜间皮瘤中的诊断价值［J］．临床肺科杂志，2010，15（7）：991－992．

［8］ 金发光，李王平，傅恩清，等．内科胸腔镜在原因不明胸腔积液诊断中的价值及安全性评价［J］．中华肺部疾病杂志，2010，3（2）：86－89．