腹腔镜胆道镜联合保胆取石术91例治疗体会

艾其海

（贵州省独山县人民医院普外科 558200）

随着重视对胆囊功能的再认识，人们对保胆的意愿不断增强，保胆手术正逐渐被接受。本院自2012年1月至2013年5月开展腹腔镜胆道镜联合保胆取石术91例。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组91例，其中，男19例，女72例，年龄20～70岁，平均46岁。并存糖尿病2例。其中单发结石48例，多发结石43例，结石最大径为4.5cm。无症状8例（8.8%），腹痛、腹胀症状明显83例（91.2%）。术前脂餐试验证实胆囊有功能81例，胆囊无功能10例。

手术适应证：（1）非急性炎症期胆囊结石；（2）胆囊壁厚小于或等于3mm（本组6例壁厚5mm患者要求保胆手术）；（3）B超及CT检查证实胆囊大小形态正常，无萎缩、畸形、占位，无胆囊管结石，无胆管结石；（4）脂餐试验证实胆囊功能良好（B超测定空腹与脂餐后胆囊收缩体积大于30%）；（5）无心、肺、肝疾病及凝血功能障碍；（6）患者有强烈保胆意愿（术前胆囊无功能10例，强烈要求保胆，故实行保胆手术）。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，建立气腹，4孔法穿刺，于脐下戳孔放置10mm trocar作为观察孔，于剑突下偏右戳孔放置10mm trocar、右锁骨中线肋缘下1cm处放置5mm trocar及左锁骨中线平脐处戳孔放置5mm trocar作为操作孔。显露胆囊，尽量选择胆囊底无血管区电凝切开后用组织剪剪开约2cm切口，轻挤压胆囊将结石从胆囊底切口取出来，或取石钳从胆囊底切口进入胆囊腔夹取结石。取石困难时应用胆道镜取石网蓝套取结石，结石取出胆囊腔后用胶手袋装入并从剑下戳孔取出。取尽结石后，将纤维胆道镜探头从右锁骨中线肋缘下1cm处trocar进入胆囊腔，探查到胆囊腔无结石残留并且胆囊管有胆汁向胆囊腔流动现象，证实胆囊管通畅，退出胆道镜，用3－0可吸收线连续缝合胆管底切口。如遇多发结石或单发结石小于1cm者，取结石前，先用钛夹将胆囊管夹闭，待取尽结石后再将钛夹取出，以避免取石过程中细小结石从胆囊管进入胆总管。从右锁骨中线肋缘下戳孔放置胶管于胆囊底旁引流，术后1～2d无引流液后拔除引流管。

2 结 果

91例术中成功取尽结石90例（出院前均行B超复查），1例残留0.4cm小结石，残石率1.09%（1／91），经服用熊去氧胆酸片5个月后结石溶解消失。共取出819枚结石，平均每例9枚，最多1例达438枚。手术时间30～120min，平均55 min，平均住院5.5d。术后发生2例胆漏，每日腹引管引出胆汁样液体量30～80mL，引流7d后停止，全部治愈，无手术死亡病例。6例术前胆囊壁厚5mm，其内回声不均匀者，经抗炎、利胆治疗后3个月均恢复正常。10例胆囊无功能者术后2个月腹部B超显示胆囊功能恢复正常6例，术后4个月B超显示胆囊功能恢复正常4例。随访81例，随访时间3～15个月，平均12个月，B超检查均无复发病例。

3 讨 论

长期以来多数观点认为，胆囊结石常伴有急慢性胆囊炎，出现反复腹痛症状，同时胆囊结石与胆囊癌的发生关系密切，并且可诱发胆源性胰腺炎的发生，故对胆囊结石的治疗仍以手术切除胆囊为主。随着对胆囊切除术后一系列并发症的研究和探索，发现胆囊切除患者进食后常出现腹胀、腹泻等消化不良症状，有文献报道胆囊切除术后综合征高达42%［1］，还会导致十二指肠反流和胃液反流［2］，胆囊切除术后结肠癌发生率较未行胆囊切除患者高4.5倍［3］。也提示胆囊具有重要功能，人们重视胆囊功能的程度逐渐提高，特别是年轻患者强烈要求保胆的意愿越来越增强，加上胆道镜及保胆取石镜等仪器的广泛应用，使微创保胆取石术得以逐渐开展。

近一年多来本院选择适合病例，应用腹腔镜联合胆道镜开展保胆取石术治疗胆囊结石91例。作者体会：（1）术者首先要有从“切胆”到“保胆”的观念转变，以便于与患者沟通，可避免医疗纠纷。（2）术者应具有一定的胆道外科经验和腔镜操作技术，能熟练应用胆道镜和在腔镜下缝合打结。（3）较多发结石病例取石时，将胶手袋置放于胆囊底切口旁，从胆囊腔夹取结石放入胶手袋再从剑突下戳孔取出，以避免结石散落腹腔难于寻找。（4）多发结石或单发结石小于1cm者，取石前先用钛夹夹闭胆囊管，待取尽结石后再去除钛夹，避免取石过程中细小结石进入胆总管。（5）取尽结石后，从右锁骨中线肋缘下trocar伸进胆道镜探头于胆囊腔内，顺着胆囊袋“纵轴”行进并转动探头方向探查各视野，以确保无结石残留，并要观察到黄色胆汁自胆囊管向胆囊腔流动现象，标志胆囊管通畅。（6）用可吸收线连续缝合胆囊底切口，缝合应严密且黏膜外翻，减少胆漏的发生。（7）严格掌握手术适应证，选择胆囊炎症状轻，胆囊收缩功能良好，胆囊壁无明显增厚，结石单发或少于3枚的患者［4－6］。有报告保胆取石术后1～2年，84%的病例胆囊壁由厚变薄，胆囊收缩和显影率明显改善和恢复［7－9］。本组6例胆囊壁厚5mm保胆取石术后3个月恢复正常，10例术前胆囊无功能者术后数月功能恢复。（8）缝合线长度以15cm为宜，便于缝合打结，线太长缠绕会扰乱缝合打结。（9）腹腔镜下胆囊功能正常者表现为：大小形态尚正常，胆囊壁色泽光亮偏蓝，可见滋养血管网且壁薄。（10）保胆取石的禁忌证：胆囊萎缩，急性炎症，胆囊壁增厚明显（＞5mm），胆囊收缩功能差，胆囊颈或胆囊管结石嵌顿致胆囊管梗阻，胆囊结石合并胆囊息肉或占位病变。（11）患者要有强烈保胆意愿，也是保胆取石术开展的必备条件。

腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术治疗胆囊结石，不但可行且具有微创效果，创伤小、恢复快，不失为胆囊结石的非切除性治疗的有效方法之一。

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