尼莫地平在微血管减压术后迟发性面瘫防治作用中的研究＊

詹 傲，石全红，熊伟茗，谭 赢，谢延风，但 炜，王 佳

（1．重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆400016；2．重庆医科大学附属大学城医院妇产科，重庆401331）

面肌痉挛（hemifacial spas m，HFS）是一种症状复杂，以面神经支配的一侧面部肌肉不自主地阵挛性收缩为主要特点的神经外科常见的功能性疾病。该病多发于中老年患者，以单侧发病多见，病程长，绝大多数不能自愈［1］。目前认为，相关血管压迫面神经根出口区，导致面神经根处产生脱髓鞘改变，从而引起面神经兴奋性增高是导致面肌痉挛的主要原因［2］。微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是治疗面肌痉挛的主要方式，目前已被学界广泛接受，并取得了显著的疗效。但是，该手术术后仍有可能出现一些相关并发症，如迟发性面瘫（delayed facial palsy，DFP）、听力障碍、面神经麻痹、急性脑积水、小脑内出血等［3］。

DFP是MVD众多的并发症之一，其发病机制不明，但多数能自愈［4］。有学者认为许多引起血管痉挛的因素，如术中对相关血管的牵拉以及少量血液渗入蛛网膜下腔等，会使面神经供血减少，可能导致术后DFP。血管扩张药物尼莫地平具有扩张脑血管，缓解血管痉挛，增加大脑供血的功能，已常规运用于脑血管疾病的治疗。但它能否降低DFP的发生率或者缩短DFP的持续时间，目前尚未见相关报道。本文回顾性分析2009年1月至2012年3月在重庆医科大学附属第一医院神经外科行MVD的HFS患者术后DFP的发作情况，探讨血管扩张药物对DFP的发生率、发作程度及持续时间等的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析2009年1月至2012年3月在重庆医科大学附属第一医院神经外科行MVD的HSF患者193例。其中，女127例，男66例；年龄20～65岁，平均45．3岁；病程1～15年，平均4．5年。全部病例均表现为单侧面部肌肉节律性、发作性的不自主抽动，多数由眼睑抽动开始发病，并逐渐扩展至同侧整个面部，术前均未行药物、肉毒素封闭等相关治疗。

1．2 影像学检查 头颅CT或MRI检查都被用于所有HFS术前患者，用以排除颅内占位性病变。并均行磁共振血管断层成像（MRTA）检查，用以了解面神经与周围血管的关系，并分辨及确认责任血管。

1．3 实验分组 所有患者均由该院有丰富临床经验的医师施行显微血管减压术。根据患者及家属术后是否愿意使用血管扩张药物尼莫地平治疗分为实验组及对照组。其中，72例患者同意使用尼莫地平治疗，被纳入实验组，其具体用药方案为：术后第1天服用尼莫地平片40 mg，每12 h给药1次，连续服用2周，并注意监测血压及肝肾功能情况；其余121例术后不愿使用尼莫地平及相关血管扩张药物治疗的患者被纳入对照组。所有病例均进行门诊及电话随访，随访时间为6～12个月。所有实验组患者及其家属都被告知本研究的主要内容及尼莫地平的相关不良反应，患者及家属同意并签署了相关知情同意书。本研究完全遵照世界医学协会的《赫尔辛基宣言》。

1．4 评价标准 将术后24 h以后出现的手术同侧面瘫纳入DFP的研究范围。对于术后即刻出现，或者出现时间较晚，如术后1年以上出现的面瘫，不能纳入DFP的研究范围。本研究采用House-Brack man（HB）评级法［5］对面瘫的严重程度进行评估。

1．5 统计学处理 采用SPSS19．0统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示，发病及持续时间采用t检验，对发病率采用χ2检验，发病等级采用秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 实验组与对照组发病率的比较 实验组72例中出现6例DFP，发病率为8．3%（6／72）；对照组121例中11例出现DFP，发病率为9．1%（11／121）。组间比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。实验组用药过程中，患者均无不良反应。

表1 两组患者DFP发病率比较

2．2 实验组与对照组术后发病时间与持续时间的比较 实验组于术后7～19 d，平均（14．5±5．2）d，出现手术同侧的DFP，发病持续时间平均（41．3±14．4）d；对照组于术后7～30 d，平均（12．2±7．4）d，出现手术同侧的DFP，发病持续时间平均（55．7±36．4）d。两组数据比较采用t检验，差异无统计学意义（P＞0．05），见表2。经过随访，所有病例最终都恢复正常，未反复发作及残留永久性面瘫。

表2 两组患者中DFP发病及持续时间比较（±s，d）

表2 两组患者中DFP发病及持续时间比较（±s，d）

组别 n 术后发病时间 发病持续时间实验组6 14．5±5．2 41．3±14．4对照组 11 12．2±7．4 55．7±36．4 t 0．180 0．747 P＞0．05 ＞0．05

2．3 实验组与对照组术后面瘫发作等级的比较 所有DFP患者均为手术同侧不完全性周围性面瘫，以HB面瘫评级法对术后发作等级进行评价，采用两组等级资料秩和检验，差异有统计学意义（P＜0．05），见表3。

表3 两组患者中DFP术后面瘫发作等级比较（n）

3 讨 论

MVD是目前治疗面肌痉挛的主要方式，其手术疗效肯定，大多数患者在行该手术后均能完全治愈［6］。但有部分患者在行MVD后会出现DFP，主要表现为手术同侧的不完全性周围性面瘫，通常发生在术后1～3周。Jannetta等［7］首先报道了DFP，他们发现在行MVD后的部分HFS患者出现了迟发性的面神经功能障碍，但最终大部分的这种面神经功能障碍都恢复正常。Lovely等［8］对958例HFS患者术后进行了随访，也发现部分患者在术后1～2周时出现了DFP，且HB评级都大于或等于Ⅲ级。有学者报道过DFP发病率大致为2．8%～7．5%［9］，且该并发症一般能治愈，但部分患者DFP的临床表现较重，影响患者日常生活，给患者身心带来极大的负担。因此，术后予以积极的药物干预有助于促进面神经功能的改善和缩短恢复时间［10］。本研究中的193例面肌痉挛患者术后共有17例出现DFP，其发病率为8．8%，与文献报道较为一致，并且所有患者的面神经功能均得到良好恢复。

目前，DFP的发病机制尚不明确，即使手术过程十分顺利，部分患者术后也会出现DFP。有学者认为术中对面神经的机械刺激以及过多的垫棉数量会损伤面神经根或引起面神经的水肿，从而引起DFP［11］。但是，垫棉等减压材料是否是引起DFP的原因仍然不能确定，因为减压材料的位置相对固定，若造成损伤，则术后面瘫恢复的可能性较小。也有报道称患者感染的水痘-带状疱疹病毒被激活后会引起膝状神经节炎，导致术后DFP的出现［12］。但本研究的所有患者中仅1例患者有感染带状疱疹病史，且该患者术后并未出现DFP，因此术前此类病毒感染与面瘫的关系仍不明确。另有学者认为术中对相关血管的牵拉以及少量血液渗入蛛网膜下腔，会刺激血管引起血管痉挛，从而使面神经微循环障碍，导致面神经供血减少，可能是导致DFP发生的原因［13］。血管扩张药尼莫地平，是目前广泛用于治疗蛛网膜下腔出血后血管痉挛的药物，对预防和治疗各种原因引起的脑血管痉挛有着十分重要的作用，通常于发病后第1天即可服用，一般连续服用2～3周。Tomassoni等［14］研究发现，防治血管痉挛最安全有效的药物是尼莫地平，并对神经功能保护有一定的作用，可以减少血管痉挛对神经功能造成的损伤。郭富强等［15］报道，对使用尼莫地平的脑出血患者，其局部脑血流、水肿带及临床疗效都明显优于未使用组。也有学者发现［16］，在创伤性蛛网膜下腔出血的患者中，早期使用尼莫地平能显著降低脑血管痉挛的发生率，改善患者预后，促进病情的恢复。

在本研究中，术后使用血管扩张药物尼莫地平的实验组与未使用血管扩张药物的对照组，其DFP的发生率并没有显著的差异，提示血管扩张药物不能预防DFP的发生。但从发作等级上来看，对照组病例的面瘫程度较实验组严重，差异有统计学意义（P＜0．05），考虑可能是由于尼莫地平缓解了血管痉挛，改善了面神经供血，使面神经功能得以恢复；并且在术后发病时间与症状持续时间上也有差别，虽然无统计学差异，但实验组术后出现DFP的平均时间较对照组晚，症状持续的平均时间较对照组短。因此，血管扩张药物可能对延缓DFP的出现，促进面瘫的恢复起一定的作用。但由于本组实验样本量较小，可能对结果有一定的影响，将继续扩大样本量，进一步研究血管扩张药物对DFP的治疗作用。

综上所述，DFP的出现易受多种因素的影响，所以术后单一应用血管扩张药物，如尼莫地平，并不能减少其发生率，但能降低DFP的发病程度并在促进面瘫恢复方面也有一定的作用。因此，在面肌痉挛术后可积极应用扩张血管、改善微循环的药物。

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