医学人文教育在耳鼻咽喉头颈外科实习医师的应用及其探索

钟 诚，张学渊，姜振东，魏运军，袁 伟

（第三军医大学西南医院耳鼻咽喉头颈外科，重庆 400038）

20世纪以来，医学科学和技术取得巨大成功，然而也带来了更多质疑，医学进步了，人们的怀疑、失望情绪并未随之减弱，医学发展和医疗实践是否偏离了悬壶济世宗旨，是否缺失了人文关怀，医患之间变成了简单冰冷的仪器加检查、试剂加化验、疾病与治疗的关系。更多的是教师和学生的疑问，医学生培养和教育中，医者仁心的医学人文精神匮乏，也成为医学教育面临的严峻挑战［1］。

1 人文教育在耳鼻咽喉科学中的现状

人文意识培养和人文素质教育广为称道，在医学教育各方面均越来越受到重视［2］。其目的在于回归医学人文价值和实现医学根本宗旨，针对传统医学教育存在的科学主义倾向，以培养医学人才的人文素质、人文精神，提高医学人才整体综合素质和创新能力为目标，实现科学与人文共同互融［3］。医学生是经济社会发展和卫生事业改革与发展的重要人才资源，对医学生进行人文素质教育和培养是医学院校面临的一项重大任务，也是促进学生全面发展的基本要求，是培养具有全面素养和深厚底蕴、良好前景医疗卫生人才的重要使命［4］。

可喜的是，随着医学模式的发展，医学教育所面对的受众即医学生也同样开始接受这种训练模式，并逐渐融入其自身素质培养中。如何协调好医学人才培养中医疗技术水平提升与人文精神素质培养的关系，成为当代医学教育进而医疗事业发展的重中之重［5］。

耳鼻咽喉头颈外科学是一门历史悠久、地位越来越重要的学科。在其教学实践中，长期以来，对人文关怀、人文精神、人文素养、人文教育等方面的培养并不足，有少数作者涉及了这一领域［6］，但更多的医师、教师并未引起广泛关注。

2 在耳鼻咽喉科学实习阶段导入人文教育的意义

实习阶段是医学生教育全程的重要环节，综合能力的培养是医学生在实习过程中的重要环节。选择适合临床专科教学特点、有针对性、能激发学生主观能动性的各种带教方法、策略，并结合人文教育，是提高医学实习生临床思维能力的有效途径［7］。

耳鼻咽喉头颈外科学的临床实习同样具有自身特点，其专科性强，与其他医学课程联系相对松散，且由于其自身学科特点，临床教学一直存在几个难点：（1）解剖结构复杂精细、空间立体定位难；（2）检查复杂，尤其听觉功能与生理相关问题，定义、操作、理解难；（3）专科体检多在弯曲狭小体腔内，无法直观示教，学生体会接受难；（4）常见病为慢性鼻炎鼻窦炎、慢性咽炎、慢性喉炎、耳聋，功能性症状重，且常难以彻底治愈，患者情绪影响大。一方面，学生积极性易受较大影响，另一方面，患者依从性可能较低，从而降低教学效果。有作者也提出，通过对耳鼻咽喉头颈外科的临床实习教学经验，总结了一些方法，如重视实习带教前的准备工作，采用以问题为导向的教学方法（problem－based learning，PBL），着重培养学生的动手能力和协调配合能力，引导学生树立科学研究的观念［8］。

如何结合专业特点，有机结合人文教育，培养实习医师的人文意识，是耳鼻咽喉头颈外科学临床实习教学中的另一重要命题。不仅要培养具有较高理论基础素养和较强临床应用能力，更要培养具备深厚人文底蕴的综合型医学专门人才。

3 人文教育与实习培训的有机结合策略

在以往的教学实践中，采用如下方法，对进入临床实习阶段的实习医师进行人文意识培养、人文精神塑造，尽可能将其与专业科学知识与技能训练融合。

3.1 尊重患者，以病患为师，是耳鼻咽喉头颈外科学临床实习教学过程中体现人文教育的第一课 中国古代的名医大家以及希波克拉底等国外巨匠，无不以关注患者内心体验、重视患者尊严、尊重病患、以病患为师作为其行医从业、修身立德的准绳。无论是理论知识，还是技能检查、手术操作，几乎所有知识和经验均从患者所获得。因此，首先教育实习医师要如尊师重道一样尊重患者。因此，在进行耳镜、鼻镜等检查操作的教学时，除了加强基本功训练、互相练习操作外，一方面，事先教师会充分地与患者交流沟通，取得其理解与配合。另一方面，让实习医师怀着敬畏之心、感激之情进行检查，这样通过其体态、语言、动作等，真正让患者感受到医者父母心、从心理上接受实习医师的反复检查、重复操作，取得了谅解与配合，实现了教学效果。

3.2 强调换位思考和用心体验患者的痛苦，让实习医师真正从内心关怀患者 耳鼻咽喉头颈外科就诊患者多为慢性病患者，但也有各种急诊病患，如鼻出血是一种常见急诊，也是对实习医师进行技能操作临床带教较为有效病种。然而，此类患者常因出血、鼻腔填塞疼痛等因素拒绝实习医师的接触和处置。此时，带教老师就会从语言交流如何降低患者恐惧心理、减少抗拒感、增强依从性等角度，提示实习医师如何接诊。随之，在后续的鼻腔检查和填塞过程中，应当进一步减少不必要操作，强调精细化和轻柔动作，尽可能使鼻腔填塞给患者带来的痛苦程度减轻，在这一阶段，主要是通过示范操作的方式让学生体验到患者的疼痛。

3.3 充分保障患者的知情权与隐私权，是实习医师人文精神的一个闪光点 随着学科发展，头颈肿瘤越来越多病例就诊于耳鼻咽喉头颈外科，这类病患的知情权与隐私权尺度的把握就成了考量一位医师（包括实习医师）人文水平的标尺之一。教学过程中，教师举了一个真实例子，曾有某地医院的一名护士，在走廊上大喊，某某床喉癌患者来拿检验报告单。结果，事先毫不知情的患者如雷轰顶，顿时诱发心肌梗死，后虽经及时抢救好转，但患方将医院告上法庭。教师在教学中提出以下3个问题：（1）患者知情权与隐私权如何度量？（2）有无相关法律依据？（3）如何正确体现患者知情权与隐私权？并让实习医师先自行查阅相关资料，亦可相互讨论，经过充分准备后进行集体讨论释疑。最后，所有各组别、年级、层次的实习医师均可取得正确的理解与认识，知晓如何针对一些头颈肿瘤患者等特殊病种，根据患者病情、本人心理状态、家庭支持及意愿等情况，妥善处理知情告知与隐私保护之间的关系。

3.4 用社会心理角度思考生理病理问题给患者带来的心理影响 针对各类耳聋患者，如国外有学者用生活质量观点关注中耳炎术后患者［9］，这类患者主诉为患耳长期流脓听力下降，术后在获得听力改善、干耳等客观效果的前提下，通过对其生活质量评估，更多考虑患者内心感受和主观症状改善的情况，是人文精神在耳科学中的很好实践。在教学中提示实习医师通过此例，使其能较为全面地获得患者社会角色与心理状态的重建体验，加强其人文关怀。此外，在实习阶段，教师引导实习医师先学习助听器验配有关基础知识和相关听力障碍心理状态的知识，同时要求他们在助听器验配过程中学习，亲身体会如何与各种程度的耳聋患者进行交流，切身感受听觉障碍患者对听觉重获的渴求，同时也体验到耳聋患者因听力缺失，可能导致的心理不适，有可能同一问题反复数次、甚至数十次询问，且仍然不理解、不接受、不配合，而听力师又是如何与这类患者有效沟通的。实习医师可从中获益良多。

医学人文教育是医学教育的重要内容和领域，在耳鼻咽喉头颈外科学中，将这一部分与专业知识、专门技能同样列为重要科目，对培养具有综合性、跨学科、全方位发展的未来医学人才，使之怀有仁爱之心、妙手之才，具有深远的现实意义。

［1］Li J，Qi F，Guo S，et al.Absence of humanities in China′s medical education system［J］.Lancet，2012，380（9842）：648.

［2］刘旭东，张晓丽.医学人文教育的起源、发展与现状［J］.西北医学教育，2011，19（3）：529－531.

［3］李情.理解医学人文教育的几个关键［J］.西北医学教育，2006，14（5）：516－517，529.

［4］景涛.对医学生人文素质教育的探讨［J］.西北医学教育，2010，18（3）：490－492.

［5］Singh S，Khosla J，Sridhar S.Exploring medical humanities through theatre of the oppressed［J］.Indian J Psychiatry，2012，54（3）：296－297.

［6］贾小莉，张子婧.人文关怀在耳鼻喉内窥镜检查护理中的应用［J］.护理研究，2010，24（18）：1640－1641.

［7］王军凯，吴颖，徐丹枫，等.泌尿外科实习教学中学生临床思维能力的培养［J］.中华医学教育探索杂志，2011，10（3）：327－329.

［8］卞卡，李淑芹.如何做好耳鼻咽喉头颈外科临床实习带教工作［J］.山西医科大学学报：基础医学教育版，2010，12（5）：536－537.

［9］Choi SY，Cho YS，Lee NJ，et al.Factors associated with quality of life after ear surgery in patients with chronic otitis media［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2012，138（9）：840－845.