腹腔镜下多脏器联合手术438例临床分析

高振峰，谭定勇，陈方章，龚建平，苗春木△

（1.重庆市万州区人民医院微创外科 404000；2.重庆医科大学附属第二医院肝胆外科 400010）

腹腔镜下多脏器联合手术是指在一次腹腔镜手术中同时处理两种或两种以上腹部脏器病变，既包含单学科多脏器病变，又包括多学科多脏器病变。其手术切口小、创伤小，灵活机动，多病联治，术后疼痛轻，住院费用低，具有传统开腹手术无可比拟的优势［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2003年1月至2013年1月在重庆市万州区人民医院微创外科和重庆医科大学附属第二医院肝胆外科行腹腔镜手术临床资料，4 680余例腹腔镜手术中腹腔镜下多脏器联合手术438例数。腹腔镜胆囊切除术＋胆管探查取石153例，腹腔镜胆囊切除术＋胆管探查取石＋胰腺被膜切开引流术27例，腹腔镜胆囊切除术＋肝叶切除术25例，腹腔镜胆囊切除术＋脾切除术15例，腹腔镜胆囊切除术＋肝囊肿开窗术65例，腹腔镜胆囊切除术＋阑尾切除术39例，腹腔镜胆囊切除术＋腹腔粘连松解术29例，腹腔镜胆囊切除术＋妇科手术47例，腹腔镜胆囊切除术＋肾囊肿去顶术38例。术中常规行脐上或脐下横向切口（10mm），常规气腹针穿刺气腹，若脐部有手术瘢痕或术前诊断为肠梗阻，则避开瘢痕并采取开放式气腹法，然后用腹腔镜探查腹腔内情况，根据具体病变再选择主操作孔和辅助孔。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜胆囊切除术＋胆管探查取石 术前行肝胆B超和（或）磁共振胰胆管造影（MRCP）发现胆囊结石、胆总管结石。常规采取四孔法，分离结扎胆囊管、胆囊动脉，暂不切除胆囊，以利术中牵拉、显露胆总管，纵行切开胆总管上段，利用胆道镜探查胆道，若结石正好位于胆总管切口下方结石可直接用取石钳取出，若为胆总管下段结石利用取石网篮套取，若结石嵌顿于胆总管下端，可配合术中液电碎石仪击碎结石后取出。根据胆总管直径选择合适的T管置入胆总管；若术中见胆总管下端通畅，胆总管炎症轻，胆总管壁厚度适宜，可一期缝合。最后再切除胆囊。

1.2.2 腹腔镜胆囊切除术＋胆管探查取石＋胰腺被膜切开引流术 术前明确诊断为胆源性胰腺炎，胆囊结石。先按上述步骤行腹腔镜胆囊切除术＋胆管探查取石，胆总管常规放置T管；超声刀离断胃结肠韧带，显露胰腺，横行切开胰腺被膜，反复冲洗后置管引流。

1.2.3 腹腔镜胆囊切除术＋肝叶切除术 15例为胆囊结石合并左肝外叶肝内胆管结石，左肝萎缩。10例为胆囊结石合并肝海绵状血管瘤，瘤体直径小于5cm，位于左肝或单发，直径小于3cm，位置表浅，术前均行增强CT明确诊断。以前述方法常规切除胆囊，采取超声刀切肝，肝脏断面较大管道用肽夹或可吸收夹夹闭。

1.2.4 腹腔镜胆囊切除术＋脾切除术 5例为胆囊结石合并脾血管瘤，3例为胆囊结石合并血液系统病变需行切除治疗病例，7例为胆囊结石合并外伤性脾损伤，所有病例均未发生大出血，其中3例为脾包膜下血肿，4例为脾实质内血肿。超声刀游离脾周韧带，解剖出脾蒂，切割闭合器离断脾动、静脉，脾脏装入标本袋，最后行腹腔镜胆囊切除术。

1.2.5 腹腔镜胆囊切除术＋肝囊肿开窗术 所有患者肝胆B超发现胆囊结石，慢性胆囊炎，肝脏面及膈面浅表处肝囊肿。囊肿直径最大为10.0cm，最小为4.0cm，平均（5.2±1.3）cm。常规行腹腔镜胆囊切除术，然后显露肝囊肿，用腹腔镜穿刺针穿刺囊肿，若抽出为清亮液，则证实为非寄生虫性肝囊肿并不与胆道相通，用电钩切除囊肿顶部，吸出囊液，以电凝棒破坏囊内皮细胞，囊腔较大者以大网膜填塞。

1.2.6 腹腔镜胆囊切除术＋阑尾切除术 明确诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎，且反复发作右下腹疼痛，25例术前已明确为慢性阑尾炎，14例术中探查见阑尾呈急性炎性改变。常规行腹腔镜胆囊切除术后，改为头低脚高左倾体位，将腹腔镜移至剑突下戳孔，脐部戳孔作为主操作孔，显露阑尾，分离、结扎、切断阑尾系膜；双重钛夹或可吸收夹钛夹夹闭阑尾根部，切断阑尾，残端电灼处理。

1.2.7 腹腔镜胆囊切除术＋腹腔粘连松解术 所有患者术前明确诊断胆囊结石、慢性胆囊炎，都曾发作腹痛，其病史3例系腹膜炎后肠梗阻，25例为腹部术后肠粘连致肠梗阻，另1例为70岁女性患者曾行输卵管结扎术，术后反复发作腹痛，又无明确肠梗阻表现，术中见输卵管粘连于腹壁切口下方。患者均采取开放式气腹法，避免损伤肠道。术中发现原粘连若不影响腹腔镜胆囊切除术操作，则常规行腹腔镜胆囊切除术后再分离粘连，否则先处理粘连。

1.2.8 腹腔镜胆囊切除术＋妇科手术 24例合并为卵巢囊肿，5例合并卵巢畸胎瘤，16例合并子宫肌瘤。本科完成腹腔镜胆囊切除术后，再由妇科医生处理妇科病变。

1.2.9 腹腔镜胆囊切除术＋肾囊肿去顶术 右肾囊肿27例，左肾囊肿11例肾囊肿直径6～11cm，平均7cm。本科完成腹腔镜胆囊切除术后，再由泌尿科医生处理肾囊肿。

2 结 果

438例多脏器腹腔镜联合手术，仅3例中转开腹，其中2例系腹腔内广泛粘连，腹腔镜下分离粘连困难，另1例术中发现胆囊恶性病变。剩余435例手术均获成功，其手术时间35～183min，平均（72±17）min；术中出血平均（30±15）mL；术后肛门恢复排气1～3d，平均（1.2±0.4）d；术后住院天数3～17 d，平均（6.5±3.1）d；平均住院用药时间（5.2±2.5）d。

3 讨 论

3.1 优越性 传统开腹手术切口大，手术操作平面局限，若涉及腹腔多个器官病变，常常需要延长切口或另行切口，甚至两次手术，其手术损伤大，术后疼痛较重，术后腹腔粘连、肠粘连重，肠梗阻发生概率增高，加重患者身心痛苦，增加经济负担。腹腔镜切口小而分散，患者术后疼痛感轻，大部分可以早起下床活动，肠粘连概率减小；术后瘢痕小，美观；另外腹腔镜视野开阔具有放大作用，利用腹腔镜器械长的优势，能到达腹腔任何部位甚至盆腔等狭窄腔隙，可以做到精细解剖。对于腹腔内多脏器，特别是远隔脏器联合手术，腹腔镜具有传统开腹手术不可比拟的优势，可以不增加切口或仅增加一至两处小切口，即可同时处理多脏器病变，同时与单一脏器腹腔镜手术相比，术后疼痛、术后肠功能恢复时间和术后住院时间均未明显增加［2］。一次麻醉，一次手术，解决多个病变，减轻患者痛苦，满足患者美学需求，降低患者及社会经济负担，避免了重复支出，具有显著的经济效益与社会效益。本组患者手术顺利，患者术后疼痛较轻，可早期下床活动，胃肠功能恢复快，无并发症发生，所有患者均对本次手术及住院费用非常满意。

3.2 适应证 随着腔镜技术的成熟，腔镜设备的改进，以前被认为是腹腔镜禁忌证的手术已不再是禁忌。腔镜手术在各学科广泛开展，随着腔镜技术迅猛发展与成熟，使得多学科联合腔镜手术变成可能。腹腔镜多器官联合手术已经早有报道，多学科相互协作，多学科共同发展。近来有报道腹腔镜多脏器联合手术运用于小儿腹部多脏器，减轻了患儿的手术创伤，取得了良好的治疗效果［3－4］。腹部多脏器病变，符合各单脏器腹腔镜手术适应证的均可采取多器官腹腔镜联合手术，谨记手术以处理主要病变为主要目的，在解决主要病变前提下处理合并病症，不能为了联合而盲目扩大联合手术指征。本组纳入病例主要是普外科与泌尿、妇科联合手术，所有病例严格掌握联合手术适应证，遵循专科、专治，避免发生不必要的并发症，一次手术为患者解除多个病变，得到了患者及社会的认同。

3.3 手术原则 先清洁后污染，一般宜选择同类手术或相邻类型手术，如Ⅰ类和Ⅰ类或Ⅱ类，Ⅲ类和Ⅲ类或Ⅱ类，尽量避免Ⅰ类和Ⅲ类，防止Ⅰ类手术术区被污染［5］。先上腹后下腹，上腹部手术相对清洁，而下腹手术涉及妇科、下消化道，污染的可能性相对较大。邻近脏器联合手术先难后易，远距离脏器联合先易后难，避免先行难度较高手术，因为难度大的手术存在中转开腹的可能性，再处理较易病变时就需另行切口或扩大切口，达不到减小创伤的初衷。避免良恶性混杂手术，防止肿瘤细胞播散。最近国外有报道良恶性病变同时手术未见并发症的增加。据Kim等［6］报道，与单纯结直肠癌根治术相比，对于合适的结直肠癌患者，腹腔镜下结直肠癌根治术联合多脏器切除术其手术时间明显延长，但术中、术后并发症及中转开腹率无明显增加，因此腹腔镜下结直肠癌根治术联合多脏器切除是安全的、可行的。本科选择行腹腔镜下多脏器联合手术的病例几乎均为良性病变，1例术中发现胆囊癌及时中转开腹行胆囊癌根治术，放弃对合并病变的处理，避免术中操作过多造成肿瘤细胞人为播散。穿刺孔选择：优先照顾主要手术，同时能兼顾次要手术。充分利用穿刺孔，灵活转化观察孔及操作孔，尽量不增加或少增加穿刺孔。患者曾有腹腔感染病史或腹部手术史，特别是临近术区部位手术史，术中尽量避开原手术区域，并采取开放式气腹法，避免损伤腹腔内脏器。本组病例腹腔粘连大部分为疏散粘连，仅2例粘连广泛、紧密，术中分离粘连困难，遂中转开腹。

3.4 可行性 腹腔镜下多器官联合手术必须要求具备相应的硬件条件和医师条件［7］。各专科手术相应腔镜器械齐全，术中准备两台显示屏，以方便手术医生调整站立方位。各专科医师需熟练掌握本专科腔镜技术，并获得腔镜手术资质，不同专科疾病手术应由相应专科医生开展，确保手术质量与手术安全，避免不必要的医疗纠纷。另外，腹腔镜多脏器联合手术的术中护理配合是很重要的［8］，护理人员需熟练了解手术步骤，术前充分准备，术中及时提供所需器械。

3.5 前景 传统腹腔镜手术至少需要三孔协作，以利手术实施，随着腹腔镜技术日新月异的发展，目前两孔法开始普及，陶炅华［9］报道对61例阑尾合并胆囊良性病变的患者成功实施二孔法腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术，疗效满意。最近Kim等［10］报道在单孔腹腔镜下开展多脏器联合手术已获成功，标志着腹腔镜多脏器联合手术又向前迈进了一步。腹腔镜下多器官联合手术具备上述多种优势，不仅减少了患者痛苦，降低了患者经济负担，还增加了各专科的协作性，增进了团队意识，具备广阔应用前景。

［1］王秋生，邓绍庆.腹腔镜联合手术［J］.中华外科杂志，1997，35（2）：84－88.

［2］Wadhwa A，Chowbey PK，Sharma A，et al.Combined procedures in laparoscopic surgery［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2003，13（6）：382－386.

［3］李英超，李索林，于增文，等.腹腔镜联合手术在小儿腹部外科中的应用［J］.中华小儿外科杂志，2012，33（10）：724－727.

［4］任红霞，陈兰萍，陈淑荟，等.婴儿腹腔镜手术联合内环缝扎术［J］.中华小儿外科杂志，2006，27（2）：72－74.

［5］Kumar R，Erian M，Sinnot S，et al.Laparoscopic appendectomy in modern gynecology［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2002，9（3）：252－263.

［6］Kim HJ，Choi GS，Park JS，et al.Simultaneous laparoscopic multi－organ resection combined with colorectal cancer：comparison with non－combined surgery［J］.World J Gastroenterol，2012，18（8）：806－813.

［7］中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会.腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识（2013版）［J］.中华消化外科杂志，2013，12（1）：1－5.

［8］芦红梅，李敏，徐梅.腹腔镜联合手术的护理配合［J］.中国实用护理杂志，2011，27（1）：80－81.

［9］陶炅华.二孔法腹腔镜胆囊、阑尾联合切除手术61例临床研究［J］.重庆医学，2009，38（21）：2774－2774.

［10］Kim G，Lomanto D，Lawenko MM，et al.Single－port endo－laparoscopic surgery in combined abdominal procedures［J］.Asian J End Surg，2013，6（3）：209－213.