瘢痕子宫剖宫产的手术技巧及术后粘连防治分析

王莉莎

（成都市都江堰市妇幼保健院 四川 都江堰 611830）

瘢痕子宫指的是由于剖宫产、子宫破碎、子宫肌瘤剔除以及子宫畸形矫正等等形成的子宫瘢痕。近年来，随着我国剖宫产率的逐渐上升，瘢痕子宫产妇进行二次分娩时如何避免子宫破裂，从而保证患者安全生产。有关研究发现，瘢痕子宫患者再次分娩时，行剖宫产术的几率明显上升，手术难度及其并发症的发生率也有所提高［1］。本次研究中，笔者将我院2012年2月-2014年2月期间行剖宫产术分娩的瘢痕子宫产妇的临床特征、手术技巧以及术后粘连的防治进行归纳分析，现报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取我院2012年2月-2014年2月在我院再次分娩的瘢痕子宫产妇64例，年龄23-41岁，平均（26.4±3.1）岁；其中21例孕周31-36周，43例孕周37周-42周；包括41例腹壁粘连，20例腹膜粘连，3例脏器粘连；55例产妇行二次剖宫产，9例患者行三次剖宫产。所有产妇在年龄、剖宫产次数以及孕周等资料对比无明显差异，（P＜0.05）不具有统计学意义。

1.2方法：根据瘢痕子宫粘连程度，可以分为腹壁粘连、腹膜粘连和脏器粘连三种：

1.2.1 腹壁粘连型：（1）病理特点：属轻度粘连。产妇壁层腹膜较为完整，但腹壁相邻层次间存在严重粘连或各层次间互相粘连，主要是腹直肌前鞘同腹直肌、壁层腹膜、腹横筋膜间的粘连。（2）手术技巧：手术重难点在于分离腹直肌前鞘与腹直肌，进入产妇腹腔。首先根据解剖学理论，从产妇前鞘中线进行切口，使粘连部位暴露；随后使用剪刀分开切口，切勿使用手撕，避免造成切口周围组织严重损伤或渗血；可采用纱布配合剪刀对粘连部分进行分离，注意不要过度分离，能够保证胎儿娩出即可。分离结束后开始进入腹腔，应避开腹部肠管或脏器，从腹膜最薄弱处切开进入，将切口扩大至适合分娩即可。（3）粘连预防：预防重点在于减轻粘连程度，以免导致腹直肌前鞘直接与壁层腹膜粘连。在进行剖宫产时，要注意防止前鞘与腹直肌的过度分离，以免出现出血过多；关闭腹膜的过程中，要进行腹直肌常规缝合，缝合不要过多，注意保持缝合光面向内，避免过度牵拉，以免导致前鞘直接接触腹直肌及术后复位困难；术后应进行常规抗炎、营养治疗，以促进患者恢复。

1.2.2 腹膜粘连型：（1）病理特点：属瘢痕子宫中度粘连。产妇腹膜与大网膜之间互相粘连，主要是壁层腹膜与大网膜粘连，腹直肌前鞘、大网膜、壁层腹膜与膀胱反折腹膜之间的互相粘连。（2）手术技巧：手术难点在于区别腹膜间的粘连程度，根据粘连程度进行相应处理。对于粘连较轻的产妇，尽量恢复其解剖位置；而对粘连紧密且难以分离的产妇，可考虑不进行粘连分离，重点在于安全顺利分娩处胎儿。（3）粘连预防：预防重点在于避免腹膜粘连的发生。在剖宫产过程中要尽量避免器械或纱布进出腹腔的次数，以免增加创面或出血过度；对出血创面进行彻底止血，并在粘连易形成部位使用玻璃酸钠，以防止腹膜粘连的出现；在进行腹膜关闭时，应注意缝合光面向内，避免牵拉过度；术后给予抗生素治疗，预防感染的发生。

1.2.3 脏器粘连型：（1）病理特点：是瘢痕子宫的重度类型，除腹壁粘连、腹膜粘连外，还存在程度不同的脏器粘连，主要是子宫、子宫附件、膀胱及肠管等脏器间发生粘连，难以分离。（2）手术技巧：手术难点在于如何在避免粘连脏器受损的情况下，使胎儿顺利娩出。根据脏器的粘连程度，若粘连程度较轻，可尽量使其解剖位置恢复；而对脏器粘连紧密且难以分离的，可考虑不进行硬性分离，若可使子宫下端暴露，可在下端原瘢痕1厘米左右处作切口；若子宫下端难以暴露，可考虑采用子宫体纵切口或横切口等方式，以最小的损伤使的胎儿顺利娩出。在剖宫产过程中，应尽量避免对周围脏器的损伤，一旦损伤，应立即进行缝合处理。对于条件允许的患者可以采用腹膜外剖宫产［4］。（3）粘连预防：预防重点在于提高初次术者技术手段，避免对患者的组织损伤。同上述一样，在剖宫产过程中，手术器械或纱布进出腹腔次数的增多，会使得大量创面出现，导致出血过多，增加并发症的发生率；为彻底止血，对腹腔不同部位的组织进行缝合；或手术过程中，术者缝合技术较差，使得不必要的感染发生；术后应积极给予抗生素治疗，以免出现继发感染。

1.3 观察指标：观察产妇所采用手术方式及其术中、术后并发症出现的情况。

1.4 数据处理：本次研究采用SPSS17.0统计学软件处理，计量资料使用表示，采用t检验；计数资料使用χ2检验。P＜0.05为差异显著，具有统计学意义。

2 结果

所有产妇均顺利将胎儿娩出，其中2例产妇在手术过程中损伤膀胱，均及时发现并进行处理；5例患者术后出现严重感染，经治疗均已痊愈。

3 讨论

近年来，随着社会水平和医疗技术的进步和发展，我国剖宫产率逐渐增高。瘢而痕子宫产生最常见的原因就是刨宫产术，再加上子宫肌瘤剔除及子宫畸形矫正技术在临床的应用，瘢痕子宫产妇的妊娠问题逐渐突出。如何保证瘢痕子宫产妇顺利分娩，是目前产科医师关注的重要问题［2］。瘢痕子宫产妇再次分娩时，大多选取再次剖宫产，这是容易导致子宫破裂等并发症的出现的出现，还存在更多的未知危险，因此相对而言，剖宫产术还是比较安全的［3］。

腹腔粘连是瘢痕手术剖宫产中容易遇见的并发症，其原因包括以下几点：（1）初次剖宫产或其他类型的腹部手术过程中，术者技术不熟练，操作过于频繁或麻醉效果不佳等导致大量创面出现或渗血，并且未得到及时有效地处理；（2）手术过程中，术者操作粗暴，使得周围组织损伤且处理不当；（3）缝合过程中，术者缝合技术不佳或缝线质量较次，引起继发感染；（4）术后未积极进行抗生素治疗，导致炎症的发生。而粘连又是影响剖宫产术难度的主要原因，因此提高术者操作技术、术中严谨操作，术后进行积极处理对于预防术后粘连有着重要的意义［5］。

综上所述，在瘢痕子宫行剖宫产术的过程中，正确评估产妇粘连程度和部位，严格掌握手术指征，对于指导手术操作，预防并发症的发生起着重要作用，值得临床指导应用。

［1］ 熊钰，李笑天.瘢痕子宫产生的常见原因及其对远期妊娠的影响［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：577-579

［2］ 张超华.80例瘢痕子宫剖宫产手术的临床分析［J］.中国医药指南，2013，11（25）：164-165

［3］ 朱庆双.剖宫产后再次妊娠分娩387例临床分析［J］.中国妇幼临床医学杂志，2011，7（1）：43-45

［4］ 尹维，何松余.腹膜外剖宫产用于再次剖宫产腹腔粘连患者体会［J］.当代医学，2010，16（28）：36-37

［5］ 孙晔，黄敏.194例瘢痕子宫再次剖宫产的临床分析［J］.吉林医学，2011，32（16）：3228-3229