54例肝硬化腹水病人的内科治疗体会

董晓伟

(黑龙江省传染病防治院 150500)

肝硬化腹水是指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症，纤维化及肝硬化形成后由于多种病理因素，如门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹腔内积液的临床症状。肝硬化腹水不是一个单独的疾病，而是许多肝脏疾病终末期(失代偿期)的共同临床表现。引起肝硬化腹水常见疾病有:乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。肝脏疾病一旦发展至肝硬化腹水阶段，常常提示肝硬化已经到失代偿期，如不进行积极干预治疗，预后差。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院自2010年1月至2012年1月共收治52例肝硬化腹水患者，其中男性48例，女性4例，年龄最大者78岁，最小者35岁，平均年龄40.6岁。通过积极治疗与精心护理，均好转出院。

1.2 治疗方法 本组病例均常规治疗原发病，祝患者注意休息，适当减少活动，避免劳累。给予保肝、降转氨酶、护胃、低盐低脂、高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。有肝性脑病前兆或肝性脑病者，应限制蛋白质的摄人，以植物蛋白为主。适当限水钠的摄人，一般氯化钠的摄人量应控制在每天7g左右，水的摄人量应控制在每天1000mi.以内。全部病例均采用护肝护胃、利尿消肿、降门静脉高压药物、输注血浆、白蛋白等联合治疗。具体方法为:螺内酷60－2－40mg/d，最大剂量－400mg/d，呋塞米20－80mg/d，最大剂量160mg/d口服，利尿效果不明显者，速尿改为静脉注射;利尿效果的评价:对肝硬化腹水而无颜面双下肢水肿者，以每天体质量减轻0.3－0.5kg为宜;伴有颜面双下肢水肿者，以每天体质量减轻0.8－1.0kg为宜。降低门静脉高压治疗，可选用心得安10mg，每日3次口服;伴有支气管哮喘或自率低于b0次/分者，禁用心得安。增加血液胶体渗透压，对利尿效果较好者，可加用胶体药物，一般2周为一疗程，可选用静脉输注20%人血白蛋白50mi.，每周 3次;或每次输注血浆 300－400mL，每周3次，亦可血浆和白蛋白交替使用。对于难治性腹水，治疗1周后腹水消退不明显者，可腹腔穿刺放腹水:放腹水后必须输注适量的血浆或白蛋白。一般每次2－3L，每周排放2次，一疗程不超过－4次。目前很多医学专家建议短时间大量放腹水，并同时输注大量白蛋白或大量血浆。一般在1－2h内放腹水－4－6L，同时输注白蛋白8－10g/L腹水。也可用适量的血浆输注，增加血液胶体渗透压。并继续使用适量的利尿剂。根据病情需要，可重复放腹水。注意伴有严重凝血功能障碍、肝性脑病、消化道出血者不宜放腹水。腹水浓缩回输，目前较少使用。其目的就是清除腹水，保留蛋白，减轻患者经济负担，节约资源。腹水浓缩回输必须保证其质量可靠性，必须严格常规检查、细菌培养、内毒素检查，感染性和癌性腹水不能浓缩回输。

2 结果

本组观察52例患者，其中显效36例，有效14例，无效2例。无效的2例因症状反复发作，经济条件受限终止治疗。

3 临床分析

3.1 利尿剂的应用肝腹水患者都使用较大剂量的利尿药，利尿药主要有保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶和排钾利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪。一般两类药物联合运用，少数患者同时加用呋塞米肌注或静注，顽固性腹水用多巴胺20～40mg，呋塞米40～120mg，腹腔内注入，Qod。利尿治疗以体重减少不超过0.5kg/d为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病。应用利尿剂应观察患者有无意识改变、腹胀、乏力、疲倦、扑翼样震颤等不适，及时报告医生，准确记录24h尿量，测量腹围Qod，及时检查生化，注意血钠、钾、氯等离子的浓度变化，防止电解质紊乱。

3.2 腹腔穿刺术大量顽固性腹水应用利尿剂效果较差，一般给予腹穿及腹腔内注射药物，以利腹水排出。术前嘱患者排尿以免损伤膀胱，一次抽腹水不宜大于3000ml，以免大剂量放腹水引起大量蛋白质丢失及水电解质紊乱而诱发肝昏迷。穿刺过程中应注意观察患者有无恶心、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等现象，观察腹水的颜色，抽取腹水标本，及时送检。术后穿刺部位，应用无菌干棉签按压，用无菌纱布固定好，防止溢液不止，引起继发感染。

4.3 康复指导本病的康复治疗是一个漫长而曲折的过程，由于各种条件限制，患者不可能长期住院治疗，当患者病情稳定后即可在家调养。故出院前应做好患者与家属的卫生宣教和康复指导，以便取得更好的家庭护理，减少病情的反复。如教育患者保持乐观开朗的心情，正确认识和对待疾病，树立战胜疾病的信心;坚持按时吃药，定期复查;注意调适温凉，慎起居，适劳逸，病情稳定时可进行适当的劳动和体育锻炼，如散步、打太极拳等，以条达气血，促进消化;病情加重时，应卧床休息，要注意房事;饮食宜清淡，宜消化，富有营养，给予低盐或无盐饮食，有出血倾向者，忌坚硬，燥热食品。

4 体会

肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。肝硬化腹水患者已处于疾病晚期，疾病过程中的虚实和各型之间会随着病情的发展而转化。根据其病因病机的特点，临床上采用中医辨证施治结合西医的支持疗法和利尿、消肿、营养支持等对症处理治疗本病，同时配合正确有效的辨证施护和康复指导，患者的病情可得到较长时间的缓解，既能使患者带病延年，同时又可提高患者的生存生活质量。