顽固性鼻衄的急诊介入治疗

赵延吉

(山东省莱州市人民医院 261400)

鼻衄是耳鼻咽喉科常见急症之一，我科采用经导管动脉栓塞术治疗顽固性鼻衄，获得理想效果。现将资料完整22例总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 22例患者均为男性，年龄28～71岁。所有病例均先于耳鼻咽喉科药物止血及鼻腔填塞治疗后仍有鼻腔出血。术前诊断高血压10例、面部外伤7例，余5例经全面检查，临床未发现明显病因。

1.2 操作方法 采用经股动脉穿刺插管，行双侧颈内外动脉造影，发现出血动脉后超选择插管透视下注入栓塞剂(栓塞剂为明胶海绵、PVA颗粒或海藻酸钠微球);造影未能明确出血血管时也常规栓塞上颌动脉。

2 结果

2.1 造影表现本组病例中造影发现对比剂外溢12例，溢出部位均位于鼻腔的后上方，为上颌动脉分支破裂出血;14例仅显示上颌动脉分支迂曲，未见对比剂外溢征像。造影中未发现明显血管肿瘤样病变或真性动脉瘤及血管畸形表现，亦未发现出血动脉与颈内动脉的危险吻合。应用明胶海绵栓塞8例，PVA颗粒+明胶海绵栓塞10例，海藻酸钠微球+明胶海绵栓塞4例。栓塞后造影显示出血动脉栓塞5例，上颌动脉及其分支全部栓塞16例，颈外动脉(保留甲状腺上动脉)栓塞1例。

2.2 治疗效果22例患者中，21例1次栓塞后止血停止，1例于术后第2天发生再出血，量较前少，经再次将导管插入颈外动脉内(越过甲状腺上动脉)行栓塞后止住出血。

2.3 并发症栓塞后栓塞侧鼻部、面部的急剧性疼痛，少数患者放射至耳后，数小时内缓解;栓塞侧面部发红、皮温升高，3～7天恢复。

3 讨论

3.1 顽固性鼻出血的治疗方法 包括鼻腔填塞动脉结扎和介入治疗等。鼻腔填塞常不彻底，特别是对于后鼻腔及上鼻腔的处理常有困难。动脉结扎创伤较大，且可影响美观;实验及临床工作已经证明，单纯结扎颈外动脉或其所属大分支，其侧支循环将迅速建立，而致鼻出血难以止住，或常再发。

3.2 介入治疗的解剖基础顽固性鼻出血大多与上颌动颌动脉的分支有关，包括:鼻甲和鼻中隔出血来自蝶腭动脉的内外侧分支;后部鼻中隔鼻甲出血与腭降动脉前支有关;上颌窦出血与上齿槽动脉和眶下动脉有关;鼻咽与软腭出血与脑膜副动脉有关。由于鼻腔部血供丰富，眼动脉、上颌动脉及面动脉均参与供血，而且它们的血管分支之间还形成广泛吻合;因此栓塞上颌动脉及其末梢分支，既能治疗鼻出血，又不会造成鼻部严重的缺血坏死。PVA颗粒及海藻酸钠微球颗粒大小均匀，我们多采用直径在500μm左右，考虑兼顾栓塞不彻底与颗粒小引起的黏膜坏死等两方面情况。对于经济困难的患者再联合或单独应用明胶海绵，以降低手术费用。

3.3 并发症及其预防 曾有资料报道，鼻出血栓塞后出现轻度面瘫等并发症。本组病例未发生较为严重的并发症，只出现轻微局部组织缺血症状，并很快好转。我们认为，要很好的预防并发症应做到:全面的造影检查，仔细观察出血动脉的血供情况，以避免危险吻合及异常交通支引起的“误栓”;栓塞时应在透视监视下，低压、间歇性推注，发现对比剂流速减慢应及时造影复查，造影时应后撤导管防止栓塞剂逆流，或用手推减影控制造影压力;尽可能超选择插管至靶血管，从而减轻正常组织的缺血性损害。

综上所述，超选择性颈外动脉造影和栓塞为顽固性鼻衄开辟了一条新的治疗途径，尤其是在前后鼻孔填塞法失败后，栓塞疗法往往能收到意想不到的良好效果。