胆管实质性占位病变的超声诊断分析

魏 霞

(贵州省六盘水市钟山区人民医院 553000)

本文通过对29例胆管实质占位性病变的超声影像的分析来讨论超声学对该疾病的诊断规律。

1 材料与方法

29例患者中，胆管上段占位性病变3例，中段占位性病变19例，下段占位性病变5例，弥漫性占位性病变2例。

29例患者中，病理证实胆管腺瘤1例，病理诊断胆管癌28例。

超声仪器为:日本a7彩色多普勒超声检查仪。探头频率为2.5—7.0MHZ的宽频扇扫探头。患者取平卧位、右侧卧位。探察切面选用:右肋间、肋缘下剑突部、剑突下、包括纵、横及斜切面等各切面联合扫查。检查中结合患者呼吸和体位的改变来获取不同断面图像从而综合判断分析。

2 结果

通过超声对上述胆管实质占位性病变的动态观察及记录分析，证明:彩色多普勒超声对该类疾病的观察及诊断具有一定的临床指导意义，对胆管占位性病灶的诊断具有一定程度的帮助意义，可助临床医师对患者病情进行判断。

3 讨论

胆管实质占位性病灶中，包括良性及恶性占位(胆管癌)两大类病变。其中良性肿瘤比较罕见，据相关文献报道其发病率约为1/1000。病变中又以腺瘤占多数。绝大部分胆道占位性病变为胆管癌。胆管癌因其起源部位的不同，分为(1)上段胆管癌(又称近端胆管癌)发生于左右肝管一级分支及其汇合部、胆囊管开口以上的肝总管。(2)中段胆管癌，发生于胆囊管开口以下至胰腺上缘的胆管。(3)下段胆管癌，发生于胰腺后方的胆管。(4)弥漫型胆管癌，蔓延程度超过上述任何一段胆管。胆管癌的病理大体分型包括(1)硬化型;(2)结节型;(3)乳头型;(4)浸润型［1］［5］。在临床上，不论何种胆道实质占位性病变，临床上均表现为:进行性加重的黄疸，腹胀、纳差，合并胆道结石均可表现为胆道感染症状，中下段胆管癌可表现为胆囊增大，可于肋缘下触及。

胆管内实质占位性病灶根据发生部位的不同，声像图表现有所不同，具体改变如下。

3.1 上段胆管癌以肝门部胆管癌多见，(肝门部胆管癌又称为 Klatskin瘤)［2］。3例患者，1例为早期肝门部胆管癌，其超声所见如下述:肝内胆管的普遍性扩张，左右肝管及肝内各级胆管不同程度扩张，肝门区正常胆管结构消失，可见肝门区胆管“蝴的蝶体消失”仅见“蝴蝶翅膀”的超声征象。肝门区未探及明显异常回声团块。肝门周围区域及胰头前方均未见异常团块回声，双侧腹股沟区域未见液性无回声暗区。CDFI检查可见:肝门区扩张胆管周边血管管壁稍毛糙，管腔内血流信号充盈良好，未见充盈缺损及中断改变。2例为晚期肝门部胆管癌，其超声所见如下述:肝内各级胆管及左右肝管均明显扩张，肝门区正常胆管结构消失，肝管壁毛糙，回声增强，显示僵硬，内探及絮状等回声光团及光条，后不伴声影，CDFI可见:肝门区扩张胆管周边血管管壁毛糙，管腔内血流信号充盈略欠佳，可见充盈缺损改变。门静脉管壁连续平滑的高回声带消失。肝实质内可探及转移灶征象，肝门区可探及增大淋巴结征象。其中1例可见右侧腹股沟区小片状液性无回声暗区［4］。

3.2 中段胆管实质占位性病变19例，其声像图表现为:肝内外肝管均不同程度扩张，胆囊肿大，内胆汁透声欠佳，其中3例合并胆囊结石。扩张的胆总管内可见结节状或乳头状等回声或稍高回声、高回声光团，可致管腔阻塞。该类团块最大测值＞2cm，外形可表现规则或分叶状，表面不光滑，内光点分布欠均匀，其基底区与局部管壁内壁线性低回声或无回声区域消失，后不伴声影，局放后CDFI:可见管壁与该类团块间异常小分支血流信息征象。肿物以下管道不显示。晚期病例可见肝内转移灶。肝门周围区域及胰头前方转移性肿大淋巴结征象。严重者出现腹腔内片状液性无回声暗区。

3.3 下段胆管实质占位性病变5例，其声像图表现为:肝内外肝管及胆总管均不同程度扩张，胆总管一般多表现为中重度扩张，内径多＞1.0cm。胆总管下段内透声常显示欠佳，但无明显异常团块。4例胆囊增大，1例表现为正常，内胆汁透声欠佳，1例合并胆囊结石征象。胰腺回声可无异常征象，但主胰管可见扩张征象，其内径常＞0.3cm。胆总管终末段内因癌瘤体及较小，超声通常不能发现直接占位征象。晚期病例以可见肝内转移灶，腹腔内及腹膜后转移性淋巴结征象。严重晚期病例可伴腹水征象。

鉴别诊断:胆道实质占位性病变主要应与引起胆道扩张的疾病相鉴别(1)胆管结石:团块状的结石，表现为等回声或高回声后方声影不明显或无声影时，难以胆管实质占位性病灶相鉴别，除结石常为多发而胆管实质占位性病灶常为单发外，在局部放大后，胆管实质占位性病灶与管壁见线性低回声的消失也为二者的鉴别特点。(2)胆囊癌:发生在胆囊颈管部的胆囊癌侵犯肝总管时与肝门部胆管癌的症状和声像图表现大致相同，但根据胆囊壁的厚度、形态及囊腔内部结构回声作出一定程度的鉴别。(3)腹壶周围癌:与胆总管末端实质占位性病灶超声很难鉴别，胆根据胰管扩张程度及出现扩张时期可作一定比较判断。［3］(4)胆管肠虫或残虫:该类患者常急性发病，声像图表现:放大后纵切可见虫体呈平行双条线征改变，横切可见虫体为同心圆征改变，其与管壁间可见线性低回声带。活体肠虫动态观察可见蠕动征象。(5)胆管外肿物压迫:可于胆管外探及压迫肿块回声。(6)医源性胆管狭窄:患者常有胆管手术史或上腹部肠管手术史，动态随访观察狭窄无明显进行性改变［4］。

4 结论

在上述声像图表现中，我们对胆道实质占位性病灶良恶性的早期诊断上虽然不易鉴别，但通过对该类病变的观察、比较、分析和追踪，可发现该类疾病的共同特征，胆管实质占位性病灶均可表现为:肝内胆管的不同程度扩张，胆总管及主胰管的不同程度扩张，胆管内异常回声团块，其基底区与局部管壁关系密切，部分可见基底区与管壁之间异常血管等特征。根据上述特点，可助临床对胆管实质占位性病灶的诊断起一定程度的帮助，为临床对黄疸病人，特别是进行性黄疸病人的病情评估及术后随访观察起到很大程度的帮助。

［1］邓又斌等主编.中华影像医学超声诊断学，人民军医出版社，2011，2.

［2］钱蕴秋等主编.实用超声诊断学，人民军医出版社，2002，2.

［3］吴恩惠等主编.医学影像诊断学，人民卫生出版社，2001，1.

［4］张缙熙等主编.彩色多普勒诊断学，科学技术文化出版社，2004，1.

［5］李玉林等主编.病理学，人民卫生出版社，2005，6.