甲状腺机能亢进症的治疗方法

邱苏云

（中国人民解放军成都军区昆明总医院，云南 昆明 650032）

甲状腺机能亢进（甲亢）是内分泌疾病中的常见病，以女性多见，男女患病之比约为1 ∶4。该病是由于甲状腺分泌甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢增强为主要表现的一组临床综合征。临床表现为：易激动、烦躁失眠、焦虑、心悸、乏力、怕热多汗、多食易饿、消瘦、大便次数增多或腹泻、女性月经紊乱。可伴发周期性麻痹、甲亢性肌病、甲亢性突眼，少数病人下肢胫骨前皮肤可见黏液性水肿。少数老年患者高代谢的症状不典型，表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“淡漠型甲亢”。甲亢患者如长期得不到合适的治疗，极易引发内分泌紊乱综合征和甲亢性心脏病。如：免疫力急剧下降导致的各类急性传染病，心脏扩大、心律失常、心房纤颤直至完全衰竭，造成丧失劳动力、致残或死亡等。

目前对甲亢患者治疗的方法主要有3 种：抗甲状腺药物治疗，放射性131碘治疗，手术治疗。

1 药物治疗（甲巯咪唑或丙基硫氧嘧啶）

1.1 药物治疗的范围适用于：

1）病情轻、甲状腺较小；

2）年龄小（20 岁下）；

3）孕妇、年老体弱；

4）手术前准备；

5）手术治疗后复发又不宜用131碘者；

6）作为放射性131碘治疗的辅助治疗；

1.2 优点：

可以保留自身甲状腺产生激素的功能。

1.3 缺点：

1）副作用多，包括粒细胞减少、药物过敏、肝功能受损、关节疼痛及血管炎；药物治疗初期需要严密监测上述指标，一旦发现异常应立即停药；

2）疗程长，一般需要1—2年以上，治疗中需要反复复查甲状腺功能，并视病情及时调整药物剂量；

3）治愈率低、复发率高，停药后的复发率约在50%左右。

2 手术治疗（甲状腺次全切除术，目前较少使用）

2.1 手术治疗的适用范围

1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发。

2）甲状腺巨大或有压迫症患者；

3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢；

4）结节性甲状腺肿伴甲亢；

5）疑是与甲状腺癌并存者。

2.2 优点

疗程短、治愈率高、复发率低。

2.3 缺点

1）破坏性不可逆治疗，易形成永久性甲减（约占43%）；

2）甲状旁腺功能减退症；

3）喉返神经损伤。

3 放射性131碘治疗

3.1 适应症

1）甲亢伴甲状腺肿大；

2）抗甲状腺药物治疗失败或过敏；

3）甲亢手术后复发；

4）甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；

5）甲亢合并白细胞或血小板减少或全血细胞减少；

6）老年甲亢；

7）甲亢并糖尿病；

8）毒性多结节性甲状腺肿；

9）自主功能性甲状腺结节合并甲亢。

3.2 相对适应症：

1）青少年和儿童甲亢；

2）甲亢合并肝、肾等脏器功能损伤；

3）药物治疗失败，浸润性突眼。

3.3 禁忌症：

妊娠和哺乳期妇女禁忌使用。

3.4 优点：

方便快捷有效，治愈率高，复发率低。通过131碘治疗后，80%以上患者甲亢症状和体征得以迅速控制和治愈。

3.5 缺点：

甲减的发生率高。据统计，患者早期甲减发生率约10%，晚期达到59.8%。

4 甲亢治疗的主流趋势

放射性131碘自20 世纪40年代就已运用于甲亢治疗，随着131碘应用的增多，现已成为许多国家治疗成人甲亢的首选疗法。我国1958年开始用131碘治疗甲亢，虽落后于欧美国家，但至今已超过10 万例。

从治疗手段上看，此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%。而且该手段没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率，没有影响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率。

从治疗原理上看，一是131碘也是通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，具有浓集甲状腺碘的能力。二是131碘能放出β 射线生物学效应，使甲状腺滤泡上皮细胞破坏、萎缩，分泌减少，达到治疗目的。三是131碘在体内主要积蓄在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。

5 需要说明的几个问题

1）131碘治疗甲亢不同于其他一些放射性辐射，在大多数情况下，甲状腺所受的放射性剂量只是致甲状腺组织遭到破坏、闭塞，大部分甲状腺细胞是被杀死而非突变；

2）由于131碘是通过破坏甲状腺组织来调节甲状腺激素的合成和分泌，效果虽然明显，但甲减的发生率较高。据国外资料显示，甲减发生率每年递增5%，5年后达到30%以上。国内文献也刊载了早期甲减发生率为10%，晚期达59.8%的统计。由此可见，无论采取何种方法治疗甲亢都可能出现甲减，甲减是治疗甲亢难以避免的结果；

3）我国对年龄的适应症比较慎重，在欧美，青少年和儿童患者也普遍使用131碘治疗甲亢。尤其对甲状腺肿大和对抗甲状腺药物治疗依从性差者来说更是首选。临床证明，甲减的产生并非放射性同位素131碘治疗所致，他更与患者对药物的敏感性或自身免疫反应有关；

4）关于131碘治疗甲亢是否引起甲状腺结节、癌症和遗传并发症的问题。来自数十年的《随访报告》和大量的文献证明，至今尚未发现因使用131碘治疗甲亢而引发的甲状腺癌、白血病、不育、早产、流产、出生缺陷和遗传并发症的病例。

6 来自临床一线的经验

甲状腺机能减退（甲亢）的临床表现是怕冷、出汗少、皮肤干燥、浮肿、皮肤紧绷、食欲不振、腹胀、便秘、关节不灵活、肌肉酸痛、嗜睡和精神不振等。昆明总医院核医学科自1980年就开始致力于甲亢治疗的临床研究，是以放射性同位素131碘开展甲亢治疗最早的专业科室。每年近千余名患者在我科接受131碘治疗。能否真正做到“口服一次药水，胜吃几年西药”是我们选择131碘的主要依据，也是我们权衡甲亢与甲减后果，分析利弊关系的主要因素。经验证明，掌握服药时机和及时调整剂量是治疗的关键。一旦发生甲减，及时使用左甲状腺素钠，可使病人的甲状腺功能维持正常。病人完全可以正常生活、工作和学习，育龄期妇女可以正常妊娠和分娩。