低温等离子刀在耳鼻咽喉科的应用

罗小鹏

（右江民族医学院附属医院耳鼻喉科，广西 百色 533000 E-mail：892626428＠qq.com）

等离子体是物质存在除固态、液态、气态外的第四种状态，是由大量带电粒子组成的非束缚状态的宏观体系。正常情况下，电子围绕原子核运动，构成分子。在外力的作用下，电子摆脱原子核的束缚，各自独立运动，电子和原子均为自由带电粒子，这样的物质状态称为等离子态或等离子体。高温加热可获得高温等离子态，等离子射频激发可获得低温等离子态。等离子射频治疗技术于21世纪初在国外开始应用于临床。自动控制低温双极射频消融治疗系统俗称低温等离子刀，是国际上近年来开展的新技术。低温双极射频消融技术，是利用双极射频产生的能量，使射频电针两极之间的靶组织细胞迅速脱水，导致其分解而获得有效的组织减容和切割的效果。等离子刀无辐射，无热源损伤，血液中能工作，能在低温下完成切割、消融、凝血等功能，等离子刀头的前端可在较大范围内进行任意弯曲，可以变换角度实施治疗，具有微创、可控、安全有效和可重复性等特点，近年来在国内外的临床手术治疗，特别是耳鼻咽喉科的鼻部、咽喉部手术治疗中得到广泛应用，被誉为耳鼻咽喉科临床治疗最先进的“手术刀”。现将低温等离子刀在耳鼻咽喉科的应用进行简要介绍。

1 鼻炎、鼻出血

慢性肥厚性鼻炎、血管运动性鼻炎及变应性鼻炎的治疗，均可应用低温等离子刀行鼻甲黏膜下打孔消融术。根据鼻甲肿大程度，打1～3个（前、中、后）孔道，孔道之间要有一定距离，不要重合，变应性鼻炎则在鼻丘的黏膜下打孔1或2个。以往传统治疗方法包括鼻甲部分切除术及激光、微波治疗对改善鼻腔通气均取得一定疗效，但均因手术对鼻腔黏膜损伤较重，从而影响疗效和手术开展。近年来，低温等离子刀鼻甲消融术广泛应用于慢性肥厚性鼻炎、变应性鼻炎的治疗，并取得了优于以往手术方法的疗效。低温等离子刀鼻甲消融术具有低温消融（40～70℃）、自动能量控制、准确定位于间质层等优点[1]。具有术中、术后反应轻、鼻腔黏膜损伤小、恢复时间短、鼻腔通气功能恢复好、并发症少等优点。具有安全、有效、微创的特点，有良好的发展前景[2-3]。鼻气道阻力是随鼻腔黏膜的肿胀程度而改变的，鼻腔黏膜下静脉窦，主要是下鼻甲黏膜下静脉窦的肿胀程度决定鼻黏膜的大小和鼻气道的开放程度[4]。射频等离子治疗使下鼻甲黏膜下形成瘢痕，使静脉窦减少或消失，从而降低鼻阻力。国外一组低温等离子刀下鼻甲减容术后随访半年的资料显示术后3个月的严重程度和鼻堵的持续时间明显下降，术后6个月症状评分进一步下降[5]。岳志勇等[6]将慢性肥厚性鼻炎患者（鼻炎组），将正常成年人作为对照组。鼻炎组行等离子鼻甲消融术后3个月、10个月测试鼻气道阻力，评定患者术前和术后3个月、10个月的鼻开放感觉，应用鼻压计测定鼻气道阻力。结果表明射频等离子术可同时改善患者的主观鼻通气感觉和客观的鼻气道阻力，两者之间有非常好的相关性。鼻黏膜对鼻腔温度、湿度的调节有重要作用，鼻黏膜表面的黏液毯对鼻腔自我清洁及保护有重要作用，等离子刀头由于采用了独特的双电极内置技术，无需病人回路电极，无皮肤烫伤和电流损伤。作用范围局限于电针周围，不损伤组织表面上皮及黏膜，精确定位于间质层，几乎保持了鼻甲黏膜的完整性，最大限度保留了纤毛功能，更符合鼻腔生理要求，术后局部水肿较轻微[7]。鼻变态反应导致的神经功能亢进是引起和维持鼻超敏反应的主要原因，而等离子刀手术破坏鼻甲黏膜存在的胆碱能微神经节减少乙酚胆碱的释放，减轻血管扩张和降低腺体分泌，从而改善鼻塞、流涕症状。另低温等离子刀在治疗顽固性鼻出血中较传统治疗方法有明显优势。顽固性鼻出血部位有差异性，出血位置隐蔽，填塞物不易压迫到位[8]。顽固性鼻出血治疗的关键在于准确地找到出血点并予以有效的止血措施，常规方法对顽固性鼻出血难以做到这点。低温等离子刀止血术可在鼻内镜辅助下进行，鼻内镜有清晰宽广多角度视野，可以观察鼻腔各部位，在直视下予以有效止血[9]。且等离子刀头的前端可在较大范围内弯曲，可以变换角度实施治疗，较单极电凝、双极电凝更方便作用于出血部位。

2 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）

OSAHS是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足。持续较久的或反复的呼吸暂停，会引起低氧血症和高碳酸血症，低氧血症和高碳酸血症均可使肾上腺髓质中的儿茶酚胺释出增加，从而引起血压升高，心跳加快，甚至各种心律紊乱，而心律失常是睡眠过程中发生猝死的主要原因。随着对该病认识的不断深入，OSAHS的治疗得到越来越多的重视。上呼吸道任何解剖部位的狭窄或堵塞，都可导致阻塞性睡眠呼吸暂停。故手术解除狭窄或阻塞成为主要的治疗手段。解除咽部的阻塞，传统的手术治疗方法有悬雍垂腭咽成形术（UPPP）、腭咽成形术（PPP）及舌骨悬吊术等。传统的手术方式手术损伤相对较大，术中出血较多，术后患者较痛苦，可发生术后感染、出血、创口剧痛，腭咽功能障碍，甚至窒息等并发症[10]。近年来，随着等离子技术的发展，低温等离子射频消融术完成的上呼吸道成形术（CAUP），越来越广泛地应用到OSAHS的治疗，特别是鼾症及轻、中度OSAHS。CAUP手术包括几个方面：鼻甲减容术、软腭切开及打孔减容术、悬雍垂缩短术、舌根减容术、扁桃体减容术、腺样体消融术等。均可用低温等离子刀在相应部位打孔消融或切除部分组织，达到减容的目的，从而拓宽气道。由于低温等离子治疗减少了黏膜损伤及对组织过度的热损伤，因此手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快，并可避免重要结构的损伤，且可同时行多部位减容[11]。但OSAHS的治疗是一个复杂的问题，并非是某个单一的治疗方案能完全有效，需要有详细的治疗计划[12]。对于重度OSAHS患者，特别是过度肥胖者仅靠手术不能解决全部症状。汪级木等报道[13]低温等离子刀治疗OSAHS患者中，无效患者均与过度肥胖有关。术后通过减轻体重，改变睡眠体位侧卧位，避免酗酒、过度劳累等综合措施，症状得到改善。

3 慢性扁桃体炎、扁桃体肥大

慢性扁桃体炎及扁桃体肥大为耳鼻咽喉科常见疾病。传统的手术方法为扁桃体剥离术，20世纪50年代以后先后出现电凝、激光切除术，近年来低温等离子刀广泛应用于扁桃体切除术。等离子手术系统以生理盐水为递质，在刀头和组织间的电解质液形成等离子薄层，该处的等离子获得的动能打断软组织的分子键[14]，从而在低温场达到精确切割的目的。等离子刀在手术操作中，切割、消融功能及凝血功能可随时转换，可边切边凝，减少术中出血，保持创面清洁，而传统的扁桃体剥离术需压迫或结扎、缝扎止血。国内外相关报道普遍认为[15-17]，等离子刀辅助下的扁桃体切除术较传统的扁桃体剥离术对周围组织损伤更小，术中出血量更少，手术时间更短。对于二者术后疼痛的评价结论不一，等离子刀切除扁桃体为锐性分离，特别是反复炎症发作，扁桃体与深部组织过多瘢痕粘连者，避免了对周围组织和黏膜的过度牵拉，而传统的剥离法则对周围组织牵拉较多；但等离子刀虽可在低温场下实施手术，但较传统的剥离法，对周围组织仍存在一定的热损伤。Shapiro等[18]的研究认为二者术后疼痛无明显差别，国内相关报道亦有相同观点[16]。DiRienzo Businco等[19]则认为等离子辅助切除术后疼痛较传统方法明显减轻。电凝切除扁桃体亦可缩短手术时间并减少出血量，但电凝系统的工作温度最高达到1600℃，对周围组织热损伤明显，故术后疼痛程度明显高于等离子刀切除术，这一观点得到广泛认可。

4 腺样体肥大

腺样体肥大是耳鼻咽喉科常见疾病，特别是儿童多见，腺样体肥大可影响鼻腔通气、引流，引发慢性鼻-鼻窦炎，压迫至咽鼓管咽口则可引发分泌性中耳炎，腺样体肥大亦是儿童OSAHS常见病因。故诊断腺样体肥大明确，应尽早行腺样体切除术。传统的手术方法为腺样体刮除术（盲刮法），因视野不清，易造成腺样体残留，腺样体和鼻咽壁之间并没有纤维组织薄膜，残留组织在自身或邻近部位反复炎症的刺激下，可出现复发增生[20]，导致术后复发。盲刮易损伤咽鼓管圆枕、甚至咽鼓管咽口，导致局部瘢痕形成，影响咽鼓管开放，导致分泌性中耳炎迁延不治。之后出现的鼻内镜下切吸器切割吸引术，虽能彻底切除病变，但不能减少出血量[21]。而鼻内镜下低温等离子刀辅助下腺样体刮除术，用细导尿管经鼻腔悬吊软腭及腭垂。70°内镜辅助下以等离子刀分叶切除腺样体，视野清晰，作用范围精确，切割、凝血功能可交替使用，有效避免了腺样体残留、术后复发等，术中出血、损伤较刮除法及切割吸引法明显减少。

5 其他

早期声门型喉癌在现代外科，微创及功能保留受到越来越多的重视，在手术彻底清除恶性肿瘤的同时，亦通过微创最大限度保留器官的功能，力求达到生存率与生存质量并重[22-23]。目前临床上治疗早期声门型喉癌的方法有喉裂开声带切除术、CO2激光切除术及放疗等，三种治疗方法远期疗效无明显差别，因CO2激光切除术可获得较好的微创疗效，而获得广泛推广。而低温等离子刀切除术也可获得较好的微创疗效，近年来在早期声门型喉癌的手术中得到越来越多的应用。与CO2激光手术相比，等离子刀头可在较大范围内随意弯曲，手术操作相对更方便，且低温等离子刀射频消融系统不会引起氧气燃烧及烧伤危险；但在使靶组织凝固性坏死及肿瘤细胞死亡方面，CO2激光手术疗效相对更确切；等离子刀射频消融也存在安全界限难以精确确认，手术定位不够准确等缺点。

另外低温等离子刀在治疗喉乳头状瘤、声带突肉芽肿、会厌囊肿、口底部肿瘤、鼻咽纤维血管瘤及鼻腔术后肉芽增生粘连等方面，亦得到有效应用，收到较好疗效[24-26]。

低温等离子刀可在低温下完成切割、消融、凝血等，具有手术创伤小、出血少、手术快捷、疼痛轻微、患者康复快等技术特点，并且定位精确，能保护组织表面正常黏膜。等离子刀头有多种规格，治疗部位不同，可使用不同规格刀头，更便于实施手术，真正达到全面微创技术的水准。随着低温等离子技术的进一步成熟与完善，低温等离子刀在耳鼻咽喉科临床治疗中将得到更好、更广泛的应用。

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