21例老年急性重症胆管炎的治疗体会

黄康正，韦德高

（广西巴马瑶族自治县人民医院普通外科，广西 巴马 547500 E－mail：wmm790718＠163.com）

急性重症胆管炎（acute cholangitic severe type，ACST）是一种胆道外科极其严重的感染性疾病，具有起病急、病情凶险、进展快、病死率高等特点，确诊时病情多已进展至晚期高危状态，是良性胆道疾病患者致死的最主要、最直接的原因［1］。近年来随着我国人口老龄化的加剧，老年ACST发病率也越来越高，而老年患者应激能力差、器官功能低下及常合并慢性疾病等使得病情更趋复杂化、手术风险更高，如处理不当或不及时病死率更高，资料报道老年ACST患者病死率高达50%～70%［2］。笔者对近几年我院收治的21例老年ACST患者临床资料进行回顾性分析，并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组21例均为我院2009年2月～2013年8月收治的老年ACST病例，男性13例，女性8例，年龄60～81岁，平均（69.2±8.3）岁。发病至来院就诊时间为5h～6d，平均（39.5±8.6）h，其中24～72h者14例。并存的内科疾病主要有高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全等，其中合并1种内科疾病者9例，合并2种或2种以上内科疾病者5例。既往有胆囊或胆管手术史者6例，有胆道疾病史者10例。

患者入院时有腹痛伴寒战、高热、黄疸的典型胆管炎临床表现（Charcot三联征）者16例，伴有神经精神症状（谵妄、烦躁或嗜睡等）或低血压的瑞罗茨（Reynolds）五联征者5例。实验室检查显示外周血白细胞计数（WBC）＞20×109／L者10例，有水电解质、酸碱平衡紊乱者15例。

经B超、CT等影像学检查均提示有不同程度胆管扩张，引起胆管梗阻原因确定为为胆总管结石者16例，胆管良性狭窄3例，胆道恶性肿瘤2例，合并有胆囊结石者9例。

1.2 治疗方法 患者入院后迅速完善相关检查，并立即禁食、补氧，其他综合处理包括建立静脉通道、快速扩容、解痉止痛、纠正水电解质和酸碱失衡等，应用广谱、多联、有效的抗菌药物积极抗感染治疗，必要时早期应用糖皮质激素，合并有基础疾病者结合相关科室积极对症处理。根据具体病情及病人或家属意愿采取保守治疗或手术治疗，其中行保守治疗者5例，其余16例均行手术治疗，手术方式为：单纯胆总管切开引流2例，胆总管切开取石＋T形管引流3例，胆囊切除＋胆总管切开取石＋胆管空肠吻合1例，胆囊切除＋胆总管切开取石＋T形管引流10例。

2 结果

本组21例患者中，死亡3例，病死率为14.29%，其中保守治疗者死亡2例，手术治疗者死亡1例，其中1例死于多脏器功能衰竭（MODS）、1例死于中毒性休克、1例死于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

3 讨论

由于胆道结石、肿瘤、蛔虫或其他因素引起胆道梗阻及急性化脓性胆道感染是引起ACST的主要病因，胆道感染多以上行性革兰氏阴性杆菌为主的肠属需氧和／或厌氧菌（如大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等）形成的混合感染［3］，如感染菌进入血液循环则容易引起脓毒血症、败血症、高胆红素血症等，继而导致凝血机制障碍、多器官功能障碍等危及生命的严重并发症发生。老年人ACST患者多伴有其他内科疾病，部分病例为有胆道手术史者，加上老年人机体抵抗力差、生理机能降低，因此病情较复杂，更容易发生 MODS、ARDS等，临床病死率较高［4］。老年人ACST患者具有以下几方面的特征：①临床症状往往不典型，且临床表现与疾病严重程度不相符，很多情况下不能真实反映病情的严重程度；②病情进展迅速，发病后不及时处理容易引起休克、多脏器功能衰竭等［5］；③患者基础疾病多，本研究的21例老年ACST患者中合并1种内科疾病者9例，合并2种或2种以上内科疾病者5例，合并的基础疾病容易加重原有病情，使病情变得更加危重、复杂多变、增高手术风险；④另一方面伴随的基础疾病容易掩盖或混淆ACST的临床表现，造成诊断和治疗的延误。

ACST治疗的基本原则是解除胆道梗阻、缓解高压及充分引流，手术治疗是达到上述目的的根本办法，因此对于有手术指证的患者应进行手术治疗。目前对于手术时机仍有争议，多数学者认为并非所有ACST患者均需急诊手术，应根据具体病情来选择手术时机［6］，对于未发生休克者经短期保守治疗病情仍无改善甚至加重者，应在出现合并休克和／或神经精神症状的五联征前及时采取手术治疗；出现休克者应给予积极抗休克治疗，待休克好转或基本纠正后行急诊手术治疗，但对于有效抗休克治疗仍未好转甚至恶化者应在抗休克的同时果断进行手术［7］；对于经积极全身治疗病情趋于稳定者可在急性期后择期进行手术治疗。手术方式的选择应力求快捷轻柔、准确有效，控制手术创伤，避免盲目追求手术完善彻底而过度扩大探查范围及延长手术时间，胆总管切开减压、T管引流是治疗ACST的经典术式，如患者病情允许，可行一期清石、切除胆囊手术。本研究中除了5例保守治疗外，其余16例均行手术治疗，其中10例采取胆囊切除＋胆总管切开取石＋T形管引流，效果满意。我们认为高龄、合并脓毒性休克或胆源性败血症等可能会增加手术难度和风险，但不应作为手术的绝对禁忌证，应及时进行手术干预，以降低患者病死率。

正确的围手术期处理是保证患者顺利完成手术、提高疗效的重要条件。术前进行全面的身体检查及必要的辅助检查，早期建立静脉通道进行补液抗休克治疗，给予广谱、多联抗生素进行抗感染，必要时给予大剂量糖皮质激素缓解全身症状，同时纠正水电解质和酸碱紊乱，合并基础疾病者只要症状不典型大多数能耐受手术，但对于冠心病、心律失常等心血管疾病者应在专科医师协助下进行手术。由于老年人身体机能下降、重要脏器功能较差，因此受到手术、麻醉的打击时并发症较多，术后处理不当会进一步加重病情、危及生命。我们在术后均对患者进行血压、呼吸、脉搏、体温、尿量等生命体征的严密监护，维持水电解质的平衡，注意输液速度及输液量，防止过度补液，加强患者的营养支持、提高免疫能力，同时保持引流管的流畅，注意引流液的量、颜色变化，必要时可适当延长拔管时间。本组16例手术患者经围术期的正确、积极处理，除1例死亡外，其余15例均顺利出院。

综上所述，充分认识老年ACST患者临床特征，手术治疗能彻底、有效解除胆道梗阻、胆管高压及充分引流感染，在病情允许的情况下合理选择手术时机及手术方式，同时加强围手术期的处理，以最大限度降低老年ACST患者病死率，提高预后。

［1］ 徐周纬，刘雷，方茂勇.重症急性胆管炎临床诊疗体会：附34例报告［J］.中国普通外科杂志，2012，21（8）：1026－1028.

［2］ 张建都，王泰岳，陈剑.老年急性重症胆管炎32例临床分析［J］.中国老年学杂志，2011，31（3）：512－513.

［3］ Negm AA，Schott A，Vonberg RP，et al.Routine bile collection for microbiological analysis during cholangiography and its impact on the management of cholangitis［J］.Gastrointest Endosc，2010，72（2）：284－291.

［4］ 何仕青，袁超杰，甄杰生，等.内镜治疗老年急性重症胆管炎的临床研究［J］.微创医学，2013，8（1）：22－24.

［5］ 刘晖，彭海阳.基层医院手术治疗老年急性重症胆管炎的疗效观察［J］.广东医学院学报，2012，30（5）：529－530.

［6］ 韩志敏，仵民宪，李晓辉.老年人急性重症胆管炎47例诊治体会［J］.医药论坛杂志，2010，31（4）：106－108.

［7］ 郑祖祥.老年急性重症胆管炎的治疗［J］.中国普通外科杂志，2010，19（8）：940－941.