急性心肌梗死介入治疗中应用抽吸导管对心肌再灌注的影响

于洪艳

辽宁省大石桥市中心医院心内科，辽宁营口 115100

大多数STEMI 是在冠状动脉病变的基础上急剧减少和中断冠脉血供，相应的心肌由此产生持久且严重的急性缺血所致，相应的心肌会由于不稳定粥样斑块破裂，急性血栓的形成，使管腔闭塞而坏死，经皮冠状动脉介入手术是目前治疗急性ST 段抬高心梗的最佳手段，但PCI 中常因冠状动脉中的血栓和粥样斑块脱落导致血管远端栓塞，从而出现无再流或慢血流现象[3]。在临床中急诊冠脉介入治疗(PCI)使相关梗死血管开通并恢复远端心肌灌注予以肯定的临床治疗方法，但仍有13%～15%的患者出现慢血流或无复流现象，以致于一部分心肌血流灌注不佳，从而严重影响了远期预后，近年来，由于血栓抽吸导管大量的应用，在一定程度上减少了急诊介入手术的不良事件，改善了患者的长期预后，使得其在急诊介入手术中应用抽吸导管以观察其近期的效果和安全性[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择63例我院于2011年7月—2013年8月收治的因急性心梗进行急诊PCI 的患者，其中男49例，（占77%），平均年龄（55.6± 11.1）岁，女性占17例，占20，6%平均年龄（53.1±11.2）岁，在这些病例中其梗死相关血管，LAD 占35例，LCX 占12例，RCA占16例。而根据经皮导管血栓抽吸（PT）情况将相匹配的病例分为两组，即(PT+PCI)组和单独PCI 组。PT+PCI 组36例，男27例。平均年龄（55.5±11，4）岁，单独PCI 组27 组，男24例，平均年龄（56±.18.1）岁，所有入选患者的均符合指南诊断标准，同时具备以下条件：①持续性胸痛发作时间小于12 h 或大于12 h 仍有持续缺血发作者；②所有病变造影结果均为完全闭塞或次全闭塞病变；③所有患者均没有抗凝以及抗血小板禁忌症。并排除了血管极度扭曲或者严重钙化等病变以至于球囊或抽吸导管难以通过等患者[5-6]。

1.2 方法

所有入院的急性心梗患者均立即口服用硫酸氯吡格雷300～600 mg，阿司匹林300 mg，并且术中给以普通肝素9000～10000IU，每台手术超过1 h 以后均给予每小时追加肝素1000IU，选择6F指引导管至冠脉开口处，然后将0.36 mm 普通软导丝或中等硬度经病变部位送至血管远端，沿此导丝送入血栓抽吸导管直到存有闭塞病变的血栓前方，导管的尾端接50 mL 注射器并把抽吸导管持续抽成为负压状态，用注射器由近到远端反复进行抽吸，再此过程中要避免空气进由导管进入冠脉内，并尽可能深的进行抽吸，反复3～5 次，为观察有无血栓，可将抽吸物注射到干净纱布上，抽吸结束时不需进行冲洗，在此过程中无需阻断血流。根据结果直到血栓影基本消失，恢复前向血流，可把抽吸导管撤出，直接或者常规按其病例的特点进行支架置入手术[7-8]。未进行抽吸组则按常规进行PCI。

2 结果

冠状动脉造影显示，抽吸组和未抽吸组存在较大差异，抽吸后即刻恢复了TIMI3 级血流的有31例，TIMI2 级血流为4例，均存在残余狭窄70%～90%，其中采用直接支架术15例，27例行球囊预扩后行支架植入术，前向血流均达到TIMI3 级，照影无亚急性血栓形成，心功能正常，无心衰发生，血管内膜无血栓形成及内膜撕裂，血管开通率100%，观察一个月，未抽吸组直接置入支架5例，行球囊扩张后置入支架有23例，2例发生慢血流，术后心功能正常。住院期间两对照组心血管事件差异无统计学意义。

3 讨论

PCI 再灌注治疗能显著改善ami 患者的预后，但是许多研究表明有相当一部分接受PCI 治疗的ami 患者虽能恢复大的冠状动脉血流，但并未达到理想的心肌组织灌注，其具体机制还不完全清楚。正是由于冠脉粥样斑块破裂或是溃烂才引发急性心肌梗死，使血栓产生，然后导致冠脉血流完全中断或者是极度降低，从而使心肌由于缺氧缺血最后导致坏死。急诊PCI 产生no-flow 是因为PCI 过程中，血栓脱落导致的血管远端微血栓形成所致，尤其是从粥样斑块处脱落的碎片，坏死的脂质，引起血小板激活，聚集。启动一系列生化反应，损伤微血管，从而影响PCI 的即刻和远期效果，近年来，虽有采取冠脉内推注硝甘等药物，改善血流，但效果仍是不太理想。以项前瞻性研究显示AMI 患者PCI 中，应用抽吸导管不增加手术的复杂性，且明显减少no-flow 的发生，改善急性AMI 患者的心肌再灌注。梗死相关血管在血栓抽吸及支架置入后均达TIMI3 级，与未抽吸组差异明显，说明血栓抽吸可使远端血管栓塞得到有效防止，并达到预防慢血流及无复流现象的作用，使心肌灌注得到改善[9-10]。

综上所述，急性心肌梗死急诊患者应用抽吸导管装置直接行PCI 后治疗效果可大大提高，同时也减少术中级术后并发症等方面有较大临床意义，并且改善预后，对于血栓负荷明显的急诊PCI 患者，只要解剖适于抽吸导管通过，均应常规使用。

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