心脏性猝死的预防与前景

华伟，丁立刚

述评

心脏性猝死的预防与前景

华伟，丁立刚

心脏性猝死的预防仍然是现代医学难题。首先是基础病因的防治，减少冠心病和心力衰竭的发生率可以减少猝死的发生。抗心律失常药物预防猝死效果有限，植入式心脏复律除颤器（ICD）是目前最有效的预防方法，但只能终止恶性心律失常，不能从病因上根治。射频消融治疗可以减少恶性心律失常的发作，远期疗效仍待进一步观察。在改善心功能和延缓心室负性重塑的基础上，联合器械、消融治疗、药物以及生物治疗的综合疗法将进一步减少心律失常和猝死的发生。

心脏性猝死；心力衰竭；预防

在美国心脏性猝死（SCD）是头号杀手。估计每年约有200,000～400,000例猝死发生。我国心脏性猝死发生率为41.84例/10万人,约占总死亡的9.5%,猝死总人数约54.4万/年，高于美国猝死人数[1]。心脏性猝死占所有心血管死亡的50%以上，60%以上的心脏性猝死发生在院外。结构性心脏病或原发性心电异常是导致心脏性猝死的常见原因。心脏性猝死主要由恶性心律失常引起，而心室颤动是心律失常死亡的最常见原因。对于这类患者，救治每延迟1分钟，生存率就下降10%。及时终止恶性心律失常，成为抢救成功的关键。

心脏性猝死的预防分为两个层次，包括二级预防和一级预防。二级预防是曾经发生过心脏骤停事件的幸存者，预防致命性心律失常或心脏骤停复发。一级预防是对未曾发生过心脏骤停事件的人群预防猝死发生。

1 心脏性猝死一级预防

心脏性猝死一级预防首先是基础疾病的防治。我国引起心脏性猝死病因一半以上是冠心病，其次是非缺血性心肌病(扩张性心肌病、肥厚性心肌病)、心脏瓣膜病、离子通道病、抗心律失常药物的致心律失常作用等。因此冠心病的一级预防措施，如戒烟、适量运动、降脂治疗、控制糖尿病及降压对于预防心脏性猝死十分重要，对于已罹患冠心病的患者进行血运重建，对先天性心脏病、风湿性瓣膜病尽早行介入或外科手术治疗，对缓慢心律失常患者植入心脏起搏器，对快速性心律失常患者行射频消融术等。同时要去除各种诱因：如纠正电解质紊乱(尤其是低、高血钾症)，保持情绪稳定和生活规律，减轻工作压力等。

药物治疗方面，β受体阻滞剂相对安全，可以降低心力衰竭或心肌梗死后心功能不全患者的猝死发生率，但对于预防室性心动过速（室速）复发作用有限。兼具β受体阻滞和延迟整流钾电流（Ikr）阻滞作用的索他洛尔有时可能更有效。胺碘酮预防室速复发疗效最好，但不良反应明显，不能降低总死亡率。I类抗心律失常药物增加死亡率，不推荐使用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可降低心肌梗死、高血压和充血性心力衰竭患者的心脏性猝死发生率。

器械治疗方面，ICD是目前预防心脏性猝死最有效的方法[2]。植入ICD前应进行独立的危险因素评估和危险分层，同时要考虑患者的植入意愿。目前筛选心脏性猝死高危患者的主要依据是左心室射血分数（LVEF）和纽约心功能分级（NYHA），同时可结合侵入性电生理检查（EPS）、动态心电图（Holter）监测、心电图指标（QRS时限、QT间期）、自主神经张力评估、心脏瘢痕负荷以及T波电交替等指标。接受最佳药物治疗后LVEF≤30%～35%，不论是缺血性还是非缺血性心肌病患者，均建议植入ICD预防心脏性猝死。心肌梗死后心功能不全患者是心脏性猝死的高危人群，建议定期（半年到一年）评估LVEF，以决定是否植入ICD。心脏 再同步化治疗-除颤器（CRT-P/D）可以明显改善伴有左束支阻滞心力衰竭患者的症状，降低死亡率，对于符合适应证的患者建议植入预防心脏性猝死。

导管射频消融术可以减少ICD术后室速发作，延长无休止或频发室速患者的生存期，治疗ICD电风暴，可以作为单形性室速的常规治疗方法，对于复发的多形性室速或心室颤动，如果可以标测到触发灶，也可以有效减少发作。因此，射频消融是ICD术后减少放电的有效方法。随着标测技术、消融工具的改进，对心律失常认识的加深，射频消融预防心脏性猝死的地位将更加显著。

2 心脏性猝死的二级预防

心脏性猝死的二级预防对象包括非一过性或可逆性原因引起的心室颤动或室速所致心脏骤停的存活者、持续性室速及明确为快速性心律失常引起的晕厥患者，ICD 较其他方法能更好地预防心脏性猝死的发生。与一级预防相同，基础疾病的治疗及抗心律失常药物（β受体阻滞剂和胺碘酮）的应用也十分重要。

3 心脏性猝死预防的进展

随着人们对心律失常认识的不断深化，ICD的临床广泛应用和新的循证医学证据的不断积累，ICD适应证逐步扩大和拓展。ICD最早植入的适应证是：患者患有顽固性室速/心室颤动，药物治疗无效，并且至少两次发生心脏停搏。后来这个严格的标准被放宽为患者只发生一次心脏停搏，或患者患有持续性室速伴有血液动力学改变，而药物治疗无效并不适合外科手术治疗的患者。1999年，ICD适用范围扩展到有自发或可诱导出的持续性室速；到2003年，ICD适用范围再次扩展，包括对缺血性心肌病心脏性猝死高危患者（有陈旧性心肌梗死病史，LVEF低，QRS波群时限增宽）的预防性应用； 2006年美国心脏病学会、美国心脏病协会和欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）共同制订了室性心律失常及心脏猝死治疗指南强调了ICD对于猝死一级预防的重要性，将其列为I类适应证。美国心脏病学会、美国心脏病协会和美国心律协会（ACC/AHA/HRS）于2008年5月正式公布了《心脏节律异常的装置治疗指南》，最重要的更新是增加了对于慢性心力衰竭患者心脏性猝死一级预防的适应证。现将其ICD应用适应证简述如下：

Ⅰ类①非可逆性原因引起的心室颤动或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平A）。②伴有器质性心脏病的自发的持续性室速，无论血流动力学是否稳定（证据水平B）。③原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或心室颤动（证据水平B）。④心肌梗死所致LVEF＜35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ（证据水平A）。⑤NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（证据水平B）。⑥心肌梗死所致LVEF＜30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能Ⅰ级（证据水平A）。⑦心肌梗死所致非持续室速，LVEF＜40%且心电生理检查能诱发出心室颤动或持续室速（证据水平B）。

皮下ICD是近期心脏性猝死预防领域的一个进步。由于传统经静脉植入ICD可能发生植入手术相关并发症、感染，导线故障等，而导线故障可导致不适当放电，降低患者生存率。皮下ICD可以克服经静脉植入导线的一些并发症，主要适用于心脏结构异常、血管入路有限和先天性心脏病的患者。但是，对于有起搏指征或需要抗心动过速起搏治疗室速的患者，不适合植入皮下ICD。

PAINFREE SST研究证实，对于心脏性猝死高危患者，ICD程控更长的识别间期并不增加晕厥风险和不适当电击事件，可以减少应用更复杂的鉴别诊断程序。

4 心脏性猝死的综合防治体系的建立

心脏性猝死的预防需要建立综合防治体系。一方面是要加强心脏性猝死的预防和急救知识的教育与普及，建立起一个从基层到大型医院的防御和快速反应救治体系，例如在各大公共场所安装体外除颤设备（AED），建立专业防治团队，从社区到社区医院再到各大医院以及专科医院实现分级防治；另一方面加强基础疾病以及其它心脏疾患的及时有效治疗；在进一步加强抗心律失常药物预防心脏性猝死工作的同时，积极推广和普及心脏性猝死最有效预防手段——ICD在国内的应用。积极探索射频消融术治疗快速性室性心律失常，作为ICD治疗的有益补充, 将来可能发挥更大的作用[3]。

5 心脏性猝死预防的前景

由于起搏技术的进步、程控方法和监测能力的改进，器械治疗预防心脏性猝死高危患者的作用将进一步增强。影像技术的发展，对于心律失常的基质识别能力增强，有助于改善高危患者基质的识别，从而有效筛选可能从ICD受益的患者，指导射频消融等。

对于病变位于深层心肌的患者，新近应用针状灌注消融导管可以提高消融效果，具有一定前景。而药物结合器械治疗调节自主神经张力以减少恶性心律失常的发作，提供了新的治疗思路。总起来说，在改善心功能和延缓心室负性重塑的基础上，联合器械、消融治疗、药物以及生物治疗的综合疗法将进一步减少心律失常和猝死的发生。不过，即使应用各种手段控制心律失常的发作，结构性心脏病患者的猝死发生率依然很高，心脏性猝死的预防仍然面临诸多挑战。

[1] Hua W, Zhang LF, Wu YF, et al. Incidence of sudden cardiac death in China: analysis of 4 regional populations. J Am Coll Cardiol ，2009，54:1110-1118.

[2] 华伟. 埋藏式心律转复除颤器在心脏性猝死的一级预防的应用. 中国循环杂志， 2012，27:403-405.

[3] 张澍. 心律失常治疗的现代进展(6) 心脏性猝死——一个不容忽略的临床问题(续5). 中国循环杂志， 2009，24:323-324.

2014-10-20）

（编辑：汪碧蓉）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心

华伟 主任医师 博士 主要从事心律失常基础与临床研究 Email:drhua@vip.sina.com 通讯作者：华伟

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1000-3614( 2014 ) 12-0961-03

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.12.001