高危患者腹腔镜胆囊切除术围手术期处理的几点体会

吐尔洪·沙木沙克 张锋

1987年, 法国医生完成了世界上第一例腹腔镜胆囊切除术(LC), 这一现代侵入性最小的手术很快在欧美国家得到推广。1991年, 云南省曲靖地区第三人民医院完成了我国第一例LC手术。从此, LC手术在我国各级医院逐渐开展起来并不断完善及普及。本院自1992年11月始至今已完成LC手术600多例, 其中高危患者LC手术132例。对于这些患者,作者认为除了常规性的术前检查以外, 还要做好以下几方面工作。

1 术前准备

首先, 医务人员应当主动与患者及其家属进行交流与沟通, 以取得患者和家属的理解和信任, 消除患者的不良情绪,使患者在良好的情绪状态下进行LC手术。其次, 应当对患者进行严格的实验室检查与辅助检查, 并且对检查结果进行合理的评估与分析, 如果手术之前患者的心电图检查出现异常状况, 主要包括：病窦综合征、窦性心动过缓以及S-T段改变等, 有的与胆囊病相关, 有的属于器质性、功能性。还有一些主要由于植物神经功能絮乱、更年期等一系列原因导致心电图异常。不论患者是因为什么原因出现心电图异常状况, 医护人员都应当高度重视, 主要在胆囊手术过程中, 在对胆囊进行牵拉操作的时候, 会减慢患者的心率, 在一定程度上增加了腹腔镜胆囊切除术的风险。因此, 在手术之前一旦发现患者具有明显心脏病或者心电图异常, 应当及时告知主治医师, 然后组织麻醉科医师、心内科医师共同会诊, 制定相应的治疗方案, 确保腹腔镜胆囊切除术的治疗效果。

2 术前支持治疗

在进行手术之前, 应当保证患者处于一个理想的状态,即确保患者有充足的维生素、蛋白质以及热量摄入。一些胆囊结石患者由于病史过长, 肠胃消化功能已经受到了非常严重的影响, 加之患者还伴有其他一些慢性疾病或者饮食方面的限制, 在很大程度上削弱了患者对于腹腔镜胆囊切除术的耐受力, 严重影响患者创口的愈合与组织的修复, 抗感染能力显著降低。

3 皮肤准备

腹腔镜胆囊切除术的4个切口, 分布位于患者的右上腹部与脐部, 皮肤准备范围主要在中腹部与右腹部。在此区域内的皮肤感染, 术前应尽可能的治愈。

4 术后处理

4.1 随着老年患者年龄的逐渐增长, 老年患者身体中的一些重要器官都可能会出现生理退行性变化, 愈合、修复、消化吸收、代偿以及应激性等一系列能力都会降低, 尤其是患者在伴有慢性器质性疾病的时候, 会在很大程度上增加患者手术之后的潜在风险。低钾, 是一种老年外科患者经常出现的并发症, 会造成患者出现胃肠道张力低下性肠麻痹状况,导致患者腹胀状况的加重, 这个时候医护人员应当采取新斯的明足三里封闭、肛管排气等一系列措施, 还要鼓励、支持患者术后早期适当的进行下床活动, 以此促进胃肠的蠕动,协助患者排气。

4.2 心脏病患者 心脏病患者与心脏正常的患者相比较而言, 在手术方面的耐受力较差, 加之CO2气腹, 对于患者的呼吸、循环都会产生较大的影响, 在对胆囊进行牵拉操作的时候, 容易导致患者出现迷走神经兴奋状况, 引起心动过缓现象, 这些因素都在增大手术过程中、手术之后的风险。所以, 不论是是哪一种类型的心脏病, 手术之前、手术中以及手术之后都应当请心脏科医师进行会诊, 评估心功情况并进行必要的治疗措施。对于明确患有心脏瓣膜病变、冠心病等一系列器质性心脏病或者心脏功能处于II级以上且代偿功能非常差的患者, 在手术结束之后, 医护人员应当给予心电监护, 实时观察患者心率与ST段的变化情况, 还要对患者进行血氧饱和度检测。主要在于患者是在CO2气腹下进行腹腔镜胆囊切除术的, 患者可能会因为皮下气肿或者气腹压过高引起血液中CO2含量的增加, 导致患者出现酸中毒状况, 这一点在治疗过程中要引起高度的重视。

4.3 高血压患者 不同学者对于高血压疾病是不是会增大手术风险以及高血压疾病与手术耐受力之间的关系有着不同的看法。通常认为, 患者的舒张压>13.3 kPa、收缩压>21.3 kPa的时候, 心肾功能已经受到了严重的损害, 手术风险明显增大［1］,尤其是腹腔镜胆囊切除术过程中, 因为CO2气腹的作用, 会在一定程度上增加血液中含有的CO2, 手术应激、全麻器官内插管、诱导麻醉等一系列措施, 都可能会引起患者血压的升高, 还可能会出现手术创面出血增加、充血性心力衰竭以及并发意外状况。术后高血钾常常与缺氧、高碳酸血症、补液过剩、精神紧张、膀胱过度充盈等因素有关, 针对术后高血压应该首先从调整换气功能、吸氧、调整补液量、适当投用利尿剂、镇静、导尿等角度进行处置［2］。

4.4 呼吸功能障碍患者 患者出现的呼吸系统病变, 是引起患者手术之后出现并发症的主要原因。据统计, 所有手术后呼吸系统并发症的发病率为5.7%, 而在手术后死亡病例中, 由呼吸功能不全引起者约占25%。因此, 为降低手术危险性, 对于合并有呼吸系统疾病的患者, 术前需进行肺功能测定, 了解肺功能情况, 必要时可请呼吸科医师会诊, 进行有针对性的治疗。

4.5 糖尿病患者 糖尿病并不是手术的禁忌证, 但患者对手术的耐受力较差, 危险性较大, 统计数字说明, 糖尿病患者施行手术的死亡率要比一般人高1倍。糖尿病患者施行手术的危险性在于：可能出现酮中毒和昏迷；容易并发化脓性感染和败血症。糖尿病患者血糖高而糖原储备少, 手术和麻醉可使血糖进一步升高, 消耗糖原、刺激糖原异生, 血内酮体增多。因LC具有手术时间短、术后进食快、术后恢复快等优点, 作者认为糖尿病患者更适合选择此术式。但需行积极的术前准备, 在内分泌科医师的协助下行合理的降糖治疗。术后还需要有力的抗感染治疗和适当的支持治疗。

对高危患者行腹腔镜胆囊切除术, 其合理而周密的围手术期处理, 是保证手术成功的重要环节。只有做好了围手术期的处理, 才能确保手术的成功, 否则很可能出现手术成功而治疗失败的结局。

［1］何苡,宋吉峥,崔恒兴,等.实用外科围手术期处理.郑州:河南医科大学出版社, 1999:176.

［2］李南方,伍湘伊.围手术期高血压患者的治疗.新疆医学,2002,32(3):36.