置入冠状动脉支架患者腹腔镜胆囊切除麻醉的处理

刘建

近年来我国冠心病、胆囊结石发病率均有明显升高［1］,部分患者在临床上先后或同时发现患有冠心病及胆囊结石,其中严重冠心病患者常需先置入冠状动脉支架治疗冠心病,之后择期展开腹腔镜胆囊切除术［2］。置入冠状动脉支架患者行腹腔镜胆囊切除术时风险较大, 对麻醉要求相对较高, 为探讨此类患者有效麻醉方法, 作者对于本院行腹腔镜胆囊切除术的18例置入冠状动脉支架患者麻醉处理措施进行分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例患者, 其中男12例, 女6例, 年龄55～77岁, 平均年龄(63.1±2.3)岁；体重50～84kg, 平均体重(66.3±2.4)kg；心功能ASA分级Ⅰ～Ⅱ级14例, Ⅲ～Ⅳ级4例；患者置入冠状动脉支架时间6个月～3年, 平均置入时间(2.1±0.5)年；18例患者均经查体及B超检查诊断有胆囊结石, 且均伴随有程度不同的胆囊息肉及胆囊炎。

1.2 方法 在患者入院后对其病史和置入支架数量、类型、时间和后续抗凝治疗等详细询问并加以记录, 为患者展开血液流变学及凝血检查, 准确评估其心肌供血情况与心功能。若患者存在合并症则需先给予对症处理, 确保患者身体状况允许接受腹腔镜胆囊切除手术。患者进至手术室后, 为其展开血氧饱和度、心电图及血压监测, 备好电复律器以便及时抢救；缓慢给予患者5 μg/kg芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯、2 mg咪达唑仑、0.5 mg/kg阿曲库铵静脉推注, 待患者下颌松弛后给予气管插管, 与麻醉呼吸机连接给予辅助呼吸,设置潮气量为10 ml/kg, 呼吸频率12次/min, 同时给予患者0.8%～1.0%异氟烷吸入, 以5～6 mg/(kg·h)的速度给予患者丙泊酚静脉泵注, 每隔30 min给予0.06 mg/kg维库溴铵静脉滴注以维持麻醉。

2 结果

18例患者腹腔镜下胆囊切除术开展顺利, 所有患者均未中转为开腹治疗, 患者手术治疗时间26～88 min, 平均时间(57.3±2.1)min；麻醉时间为30～123 min, 平均麻醉时间(71.4±2.3)min；术后苏醒时间16～43 min, 平均时间(27.3±2.4)min；其中10例患者在麻醉诱导至开始手术过程中血压升高, 在利用地尔硫卓处理后血压恢复正常, 3例患者在建立二氧化碳气腹时心率加快至104～106次/min, 在给予艾司洛尔静脉滴注后,患者心率下降为80次/min。在将气管拔除时6例患者出现血压升高、心率加快现象, 在给予地尔硫卓、艾司洛尔对症处理后均恢复正常。

3 讨论

心脑血管疾病是目前对人类健康有严重威胁的重要疾病之一, 其中冠心病是最为常见的心脑血管疾病, 主要是由于冠状动脉血管因动脉粥样硬化导致血管发生狭窄或阻塞, 引发心肌缺血缺氧或坏死所致心脏病。当冠心病患者心功能较差且冠脉狭窄较为严重时, 常需采用冠状动脉置入术加以治疗, 而20%～40%的置入冠状动脉支架患者仍会再次发生冠脉狭窄［3］。

若冠心病患者并发胆囊结石时, 在为此类患者展开临床治疗时, 往往需根据这两种疾病发现的时间和疾病严重程度选择合适的治疗措施。当患者冠心病病情较为严重或先发现冠心病时, 需先行冠状动脉置入术, 之后根据患者胆囊结石实际病情择期展开腹腔镜胆囊切除术。然而置入冠状动脉支架患者在接受腹腔镜胆囊切除术时, 其心脏负担会大幅增加,很容易发生心肌梗死, 故而手术风险相对较大, 因此在为此类患者展开冠状动脉支架置入术后, 应密切观察患者病情, 按照患者凝血情况展开适当的抗凝治疗。在为患者展开腹腔镜胆囊切除术前7 d时, 应将抗血小板治疗停用并以低分子肝素展开治疗, 从而降低手术中出血量。为确保置入冠状动脉支架患者行腹腔镜胆囊切除术时的安全性, 本院在患者入院后,详细询问其病史和置入支架数量、类型、时间和后续抗凝治疗情况, 为患者展开血液流变学及凝血检查, 同时对其供血情况与心功能展开准确评估。对于存在合并症的患者先展开对症处理, 待其心率、血压及血糖等指标均获得良好控制后,再展开手术治疗。为确保麻醉与手术的安全性, 本院在为患者展开麻醉处理前, 先为患者安装心电图、血氧饱和度、中心静脉压和血压等监测装置, 同时备好电复律器, 以便患者病情出现异常时可及时展开诊断并展开有效抢救处理。在麻醉时为患者缓慢静脉注射适量芬太尼、依托咪酯、咪达唑仑及阿曲库铵, 实现有效麻醉诱导, 待下颌松弛后给予气管插管, 连接麻醉呼吸机后合理设置呼吸机参数, 同时给予患者异氟烷、丙泊酚展开麻醉, 每隔30 min给予患者适量维库溴铵,对麻醉效果加以维持, 从而确保腹腔镜切除手术可顺利开展。

综上所述, 置入冠状动脉支架患者行腹腔镜胆囊切除术时手术风险较大, 对麻醉方法有较高要求, 在术前应全面评估患者身体情况并做好准备工作, 严格根据要求展开麻醉处理, 为手术治疗的顺利进行提供有力保障。

［1］李彬.冠状动脉支架内再狭窄与血小板聚集性和活性的关系.临床心血管病杂志, 2013, 29(10):762.

［2］梁祥文.冠状动脉支架术后不同抗凝方法的临床研究.中国临床药理学杂志, 2013, 29(12):919.

［3］杨帆.停用氯吡格雷对冠状动脉支架术患者血小板功能的影响.临床心血管病杂志, 2014, 30(1):37.