两种不同手术方式治疗肱骨髁上骨折的效果分析

胡军宏

肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折, 发生率占儿童肘部骨折首位, 主要见于10岁以下儿童［1］。本文对本院2003年1月～2012年1月收治的102例肱骨髁上骨折患者进行回顾性分析, 根据手术方式分为X、Y两组, X组60例,使用交叉克氏针皮外加压治疗, Y组42例, 使用单纯交叉克氏针治疗。本研究对以上两种手术方式进行比较, 了解其治疗效果, 以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年1月～2012年1月本院收治的肱骨髁上骨折患者102例, 所有病例均以X线摄片确诊。男61例, 女41例；左侧肱骨髁上骨折57例, 右侧肱骨髁上骨折45例, 最小5岁, 最大12岁；跌伤54例, 交通事故22例,高处坠伤26例；伸直型91例, 屈曲型11例, 其中尺偏73例,桡偏29例；病程1～7 d。两组患者从性别、年龄、症状、体症McIntyre分类等比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 交叉克氏针皮外加压组(X组) 全身麻醉成功并肌肉完全放松后, 将患者放于透视床上, 常规消毒铺无菌巾。助手握持上臂近段反牵引, 并保持在旋转中立位, 术者握持前臂旋后位牵引, 开始半屈肘牵引, 随牵力增加逐渐伸直,先克服重叠移位, 后矫正旋转与侧方移位。尺偏型骨折, 加大前臂旋后角度便可矫正。透视前后位对位满意则术者一手持续牵引, 另手四指放近折端前面, 拇指放在尺骨鹰嘴后面,在加大牵引力同时, 分别施加向前推与向后压剪力矫正段端前后移位, 并屈肘致100～120°, 前臂充分旋前, 屈肘。透视复位满意助手维持位置。术者摸清内上髁位置, 在内上髁偏前进针, 与肱骨纵轴成38°, 向后10°钻入直径2 mm克氏针,在接近对侧皮质时将肱骨髁外翻大约20°后穿过皮质, 直到对侧克氏针大约露出5 cm停止进针。外侧在滑车外侧柱前后构成的圆弧中心进针, 用带螺纹克氏针紧贴肱骨外嵴向内上方推进, 使之在近骨折端与内侧针交叉后穿过皮质, 有落空感后停止进针。露在肱骨外侧的两个克氏针相对折弯在保持轻微张力下相扣。剪去外侧和内侧多余的克氏针。包扎术毕。术后不用石膏固定。术后当日麻醉完全清醒后可以开始手指功能锻炼, 术后2 d肘关节无痛下屈伸锻炼, 1周后加大锻炼力度。4～6周拔出克氏针。

1.2.2 单纯交叉克氏针治疗组(Y组) 前面步骤和观察组相同, 在内侧和外侧克氏针分别穿过对侧皮质有落空感时立刻停止进针, 剪去远端多余克氏针, 针尾埋与皮下, 包扎, 术毕, 石膏外固定。麻醉清醒后可以开始手指功能锻炼, 4周解除石膏固定开始功能锻炼。4～6周拔出克氏针。

1.3 观察指标 观察指标参照Flynn等［2］临床功能评定标准, 从肘关节的伸屈功能和外形两方面进行疗效评价, 并将其分为优、良、一般和差4个等级, 同健侧相比提携角和伸屈功能丢失在0～5°为优, 6～10°为良, 11～15°为一般, >15°为差。

1.4 术后随访 所有病例均随访周期为1～2年, 平均18个月。所有骨折均在术后4～5周骨性愈合, 平均愈合时间4.7周, Y组有2例内固定松动, 骨折移位, 其他病例均未出现意外情况。所有患者在随访末期行肘关节标准正侧位X线检查,观察记录双侧肘关节伸屈功能, 旋前、旋后功能、提携角度。提携角度<0°确认为肘内翻。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症 X组术后2例出现关节疼痛, 1例骨折畸形愈合, 无一例发生克氏针松动和肘内翻, 并发症的总体发生率为5.0%。Y组术后3例出现关节疼痛, 1例骨折畸形愈合,有4例肘内翻发生, 2例出现克氏针松动。并发症的总体发生率为23.8%。两组并发症总发生率比较, 差异有统计学意义 (P<0.01), 见表 1。

2.2 临床疗效评价 两组Flynn临床疗效评价优良率分别达到95.0%和73.8%。Flynn临床疗效评价组间比较, 差异有统计学意义(P<0.01) , 见表2。

表1 两组患者常见并发症发生情况(n, %)

表2 两组患者Flynn临床功能评分比较(n, %)

3 讨论

肱骨髁上骨折目前常见治疗方法手法整复石膏托或纸壳板外固定、手法整复经皮穿针固定和切开复位支撑钢板内固定或锁定加压钢板固定能等技术, 但是大都或由于外固定时间较长, 直接影响到早期的肘关节和肩关节功能康复锻炼而落有不同程度功能障碍；或内固定的牢固程度不够确切, 多数情况不得不借助石膏托或纸壳板辅助固定, 辅助固定松驰,达不到固定效果, 固定过紧, 将使室间容积减少, 加之肘关节周围血运丰富, 可使筋膜间室压力升高诱发Voikmanns缺血挛缩；或存在着手术费、手术耗材, 内固定材料等价格高问题, 患者经济负担增加；如果患者是瘢痕体质, 切开复位术后将遗留手术瘢痕, 甚至手术瘢痕可导致肘关节功能受限。近年来, 随着C性臂在临床上的广泛使用, 微创经皮交叉克氏针被推荐为治疗肱骨髁上骨折的金标准［3］。但是肱骨解剖生理决定了暴力发生后, 肱骨容易远端向后内倾, 近端向前外移位, 形成远端的内倾及旋转前外侧骨膜断裂, 后内侧骨膜相对完整剥离, 呈压缩型骨折, 内侧呈压力状, 外侧呈张力状骨延长。单纯性交叉克氏针不能完全克服这种张力及骨延长, 不能杜绝内侧骨膜未完全断裂内侧骨连结早, 骨痂形成早, 内外侧骨愈合不平横致肘内翻发生［4］。肘内翻平均发生率可达30%［5］。本方法是肱骨远端外展大约0.2 cm, 桡侧人为加压, 适度人为造成桡偏, 桡偏型骨折即使不完全复位也不形成肘外翻［6］, 更重要的是桡侧加压作用, 外侧形成人为的微型压缩, 克服了骨折后内外侧张力不均衡, 骨折愈合不同步的的问题, 使内外侧几乎在同等条件下逐渐愈合, 避免了肘内翻发生。本方法在上述操作后应尽早做功能锻炼(术后当日)加强血液循环, 促进骨骺生长, 增加自行矫正的能力。由于是在透视底下闭合复位亦可避免盲目的手法反复整复引起的关节肿胀, 甚至引起的前臂肌间隙综合征。避免反复折整复可使断端失去嵌插, 复位后更不稳定的情况的发生。

手术注意事项：①McIntyre分类Ⅰa型骨折可用三角巾悬吊固定屈肘位2～3周即可。②肘部明显肿胀, 皮肤水泡,皮下瘀血患者, 行尺骨鹰咀牵引1～2周, 消肿后再行手术治疗。③术后不用静脉应用用抗生素, 预防性口服抗生素3 d即可。④肿胀明显内上髁触摸不清时可以行内髁部小切口,游离尺神经后钻入。⑤功能康复应在专业康复医生指导下,防止用力不当所引起骨化性肌炎。

综上所述, 本方法即能牢固固定, 又能早期功能锻炼,手术创伤小, 患者治疗费用低, 恢复块, 并发症少, 患者依从性高, 值得临床进一步研究和推广。

［1］Gurkan V, Orhun H, Akca O, et al.Treatment of pediatric displaced supracondylar humerus fractures by fixation with two cross K～wires following reduction achieved after cutting the triceps muscle in a reverse V～shape.Acta Orthop Traumatol Turc, 2008, 42(3):154-160.

［2］Flynn JC, Matthews JG, Benoyt RL.Blincl pinnimg of clisplaced supracondylar fractures of the humerus in children:sixteen years,experience with long term follow up.J Bont Joint Surg(Am), 1974(56):263-272.

［3］曾南柱.中医手法复位治疗肱骨髁上骨折临床分析.海南医学学报, 2011, 19(7):960-961.

［4］李继兰.中医手法整复治疗儿童肱骨髁上骨折70例临床分析.中外医疗, 2009 (18):189.

［5］王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社,2003:503.

［6］朱通伯, 戴可戎.骨科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社,2003:280-213.