小儿外伤性大脑半球梗死1例并文献复习

孙国成

·病例报告·

小儿外伤性大脑半球梗死1例并文献复习

Report of traumatic cerebral hemisphere infarction in one pediatric patient and its literature reviews

孙国成

回顾分析1例急性硬膜外血肿合并脑疝患儿伤情、临床表现、影像资料及救治经过。认为脑疝及其颅高压持续的时间是发生大脑半球梗死的主要原因，因此伤后积极预防脑疝发生并抢救脑疝是防治大脑半球梗死的关键。

颅脑损伤； 脑梗死； 儿童

临床资料

1 一般资料 3岁男性患儿，高处坠落致伤头部，立即出现昏迷，伴尿失禁，持续约10min后清醒，呼之睁眼及答应，继而烦躁不安并呕吐3次，约1.5h后再次陷入昏迷。急诊头颅CT(图1)示左侧幕上急性硬膜外血肿，量约70ml，中线明显右移，伴左颞顶骨裂缝骨折及头皮血肿，后转运至上级医院。查体： 意识不清，中度昏迷状，疼痛刺激后左上肢屈曲，右上肢内旋过伸； 双侧瞳孔不等大，左侧5mm，对光反射消失，右侧3mm，对光反射迟钝； GCS评分5分，右侧肢体瘫痪，肌力Ⅰ～Ⅱ级； 双侧病理征阳性，胸腹部及四肢未见复合伤。

图1 手术前(黑箭头示硬膜外血肿)

2 治疗与结果 急诊行左侧标准大骨瓣减压血肿清除术，探查硬膜下仅见少量淡红色脑脊液流出，未见明显蛛网膜下腔出血。术后患儿左侧瞳孔虽有回缩，但仍无光反射，意识不清，给予脱水、预防感染、脑保护及补液等治疗； 次日复查头颅CT(图2)示左侧大脑半球广泛低密度改变，原硬膜外血肿已完全清除，未见硬膜下血肿、脑挫裂伤及脑内血肿，诊断为外伤性大脑半球脑梗死。即停止使用止血剂，给予亚低温治疗，继续脱水、脑保护及补液等治疗。术后第4d患儿出现呼吸停止，紧急气管插管呼吸机通气，自主呼吸未恢复。术后第5d家属放弃抢救而死亡。

图2 手术后(黑箭头示左侧大脑半球梗死)

讨 论

外伤性脑梗死(posttraumatic cerebral infarction，PTCI)是颅脑损伤常见而严重的并发症，相关报道和研究屡见不鲜，尤其对外伤性大面积脑梗死的研究也与日俱增，但是关于小儿外伤性大脑半球梗死的报道和研究则相对少见。据文献报道PTCI发生率约占颅脑损伤患者的1.9%～8.0%，而死亡率高达45%[1]。外伤性脑梗死好发于小儿，部位以基底节区和颞枕叶多见[2]。Broderick等[3]通过对295 577例脑外伤儿童的调查，得出儿童外伤性脑梗死的发病率为1.2/10万，其中95%为腔隙性脑梗死。外伤性脑梗死的诊断一般不难，但是相对滞后，往往是在解除引起颅内压增高的原因后发现患者意识障碍无好转甚至恶化，或者出现了新的症状体征如瘫痪等，通过复查CT或MRI才得以诊断。目前关于颅脑损伤引起脑梗死的确切原因尚不十分清楚，但是多数研究均倾向综合因素所致。有学者通过多因素Logistic回归分析发现，伤情、脑疝发生、感染与否、低血压、活血药及脱水药的使用与否等因素与PTCI有显著相关性[1]。该病例发生左侧大脑半球梗死，分析原因和发生机制有： (1) 血肿量大,颅内压高，脑疝发生早且持续时间长，从出现脑疝征象、长途转运到开颅手术，间隔时间在8h以上，导致脑灌注压显著下降，尽管实施了血肿清除去大骨瓣减压术，但是为时已晚，丧失了黄金抢救时机，使脑缺血无法逆转。该病例由于存在左侧颞顶骨裂缝骨折，使部分硬膜外积血被挤出颅外形成骨膜下或帽状腱膜下血肿，从而起到一定减压缓冲作用。(2) 小儿本身血容量较成人少，自主神经发育不完善，调节有效循环血容量的能力相对较弱，一方面外伤后由于失血、呕吐、停止摄入等原因造成循环血容量不足或低血压，导致脑血流量下降，而脑疝状态又会掩盖部分低血容量信息； 另一方面小儿静脉输液通道建立较困难，补液速度有限，血压监测不容易或被忽视，尤其在躁动不安状态或转运途中，由此导致入量不足和血液浓缩，加上术前为缓解脑疝而使用甘露醇和速尿强力脱水，则会进一步加剧脑缺血，从而引发脑梗死。(3) 儿童脑血管纤细，血管内膜发育不全，侧枝循环较少，发生颅脑损伤及脑疝后更容易使血管移位、扭曲拉长、痉挛甚至闭塞，因此脑疝后儿童更易发生脑梗死[2]。此病例脑疝时间长，中线移位严重，可能使左侧颈内动脉或大脑中动脉主干受压痉挛或闭塞。因为颈内动脉虹吸部相对固定，遭受暴力或脑疝时容易受到牵拉和挤压，另外大脑中动脉主干临近蝶骨嵴容易使其遭受撞击或挤压而损伤，发生痉挛或闭塞[4]。如果颅盖部骨折延续至颅底，则可直接损伤血管，引起血管痉挛、血小板黏附聚集和血栓形成； 同时因小脑幕切迹疝压迫左侧大脑后动脉使其缺血或闭塞，出现枕叶甚至基底节区梗死。杨振铭等[5]认为,儿童头颅占体重比例大，颈部支撑保护作用差，颈动脉易受损； 颅骨弹性较成人好，外力向头部中心传递，外力消失后颅骨复位瞬间产生负压，中心区域负压最大，使靠近中部的穿支动脉易受损； 血管弹性好，不易完全破裂，而易产生不完全损伤和内膜破裂，引起缺血性改变。当高处坠落头部着地使颈部过度强力后仰及侧屈时，可使颈内动脉碰撞挤压在颈椎横突上，造成管壁及内膜损伤形成血栓。(4) 医源性因素： 术前准备和谈话进一步浪费时间； 术前使用脱水剂加剧脑缺血； 术中虽去除大骨瓣减压，但是没有进行广泛硬脑膜切开减压或减张缝合，不能充分缓解脑水肿所继发的颅内压增高；术后使用了止血剂，但没有使用活血剂。由于系硬膜外血肿，因此术中不存在牵拉损伤皮层血管或电凝误伤血管的可能。(5)其他： 颅脑损伤可引起血液流变学变化，纤维蛋白原浓度增高，血小板黏附性和聚集性增强，使血液处于高凝状态，再加上血管活性物质等因素导致的脑血管痉挛，容易继发血栓形成。

治疗和预后： 小儿重型颅脑损伤合并脑疝术后并发一侧大脑半球梗死，一旦发生则预后极差，死亡率极高。治疗的关键在于提前预见和防范。首先要就近抢救手术治疗，不可长途转运，尤其是已经出现脑疝征象时； 其次要快速建立有效静脉输液通道，必要时进行股静脉或锁骨下静脉穿刺置管，在脱水降颅内压的同时要及时补充液体，防止有效循环血容量锐减，避免血液浓缩、脑灌注压和脑血流量急剧下降； 第三要高度重视颅脑损伤小儿患者生命体征尤其是血压监测，准确识别休克状态和脑疝状态，避免盲目使用脱水剂； 第四是术前和术后尽量不使用止血剂，并且术后不用或少用脱水剂，防止血液高凝状态出现和血栓形成； 第五要尽早使用钙离子拮抗剂和脑保护剂，必要时给予活血化瘀药物改善微循环。总之，缩短术前就诊检查时间，尽早开颅清除血肿减压，抢救缓解脑疝以及有效的静脉输液支持是防止小儿外伤性大脑半球梗死的关键环节。

[1] 陈磊，王玉海，蔡学见，等.特重型颅脑外伤性脑梗死相关危险因素分析[J].中华神经外科杂志，2011，27(4)：387-390.

[2] 王宇田，赵建农，罗光华，等．儿童外伤后脑梗塞32例分析[J].中华神经外科杂志，1997，13(6)：345-346.

[3] Broderick J，Talbot GT，Prenger E，et al.Stroke in children within a major metropolitan area: the surprising importance of intracerebral hemorrhage[J].J Child Neurol,1993,8(3):250-255.

[4] 孙贞舜,刘艳芹．硬膜外血肿并脑疝术后脑梗塞36例分析[J]．中国社区医师杂志综合版,2004,6(11)：13-14．

[5] 杨振铭,杨波,欧阳世杰,等.16例小儿外伤后基底节区腔隙性梗塞的临床分析[J].中国危重病急救医学,1996,8(11)：697-698.

(本文编辑： 郭 卫)

1009-4237(2014)02-0183-02

730000 甘肃 兰州，甘肃省第二人民医院神经外科

R 651.1

B

2013-02-19；

2013-10-24)