肌间隙入路单侧腰椎椎弓根钉固定椎间融合术治疗退变性腰椎不稳症

沈爱东，周 枫，张云庆，杨惠光

·经验交流·

肌间隙入路单侧腰椎椎弓根钉固定椎间融合术治疗退变性腰椎不稳症

Treatment of lumbar degenerative instability by unilateral pedicle screw fixation through spatium intermuscular approach

沈爱东，周 枫，张云庆，杨惠光

采用微创后路单边椎弓根钉及椎间融合器治疗需行内固定融合手术的退行性腰椎不稳患者28例。随访8～16个月，术后3个月及末次随访时疼痛视觉模拟评分(VAS)及Oswestry功能障碍评分(ODI)较术前明显改善。认为多裂肌与竖脊肌间隙单侧腰椎椎弓根钉固定椎间融合术方法是治疗退行性腰椎不稳可供选择的较好方法。

腰椎不稳； 椎间融合术； 螺钉

本院自2009年8月～2011年6月采用经多裂肌与竖脊肌间隙单侧腰椎椎弓根钉固定椎间融合术治疗退变性腰椎不稳症患者28例，临床效果良好，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组28例，男性19例，女性9例； 年龄43～71岁，平均59.7岁。病程6～60个月，平均22.4个月。所有病例均存在腰椎不稳，其中L4/5节段20例，L5/S1节段8例。MRI提示不稳节段合并侧方椎间盘突出21例，合并中央椎间盘突出7例； 同时合并侧隐窝狭窄18例，合并中央型椎管狭窄6例。

2 治疗方法

2.1 手术方法 全身麻醉，俯卧位。于症状侧取脊柱后正中旁开2.0～3.0cm纵行小切口长约3cm。切开皮肤、皮下及筋膜，钝性分离多裂肌与竖脊肌间隙直达关节突和横突，用电凝充分止血同时剥离关节突的外侧部分，采用横突定位方法进行单侧椎弓根螺钉置入。咬除关节突尖端小部分，在椎板间黄韧带间隙，沿上下关节突内沿逐步切除，向外侧扩大神经根管减压，显露行走根及椎间隙。经椎间孔入路用尖刀切开纤维环，用髓核钳摘除髓核组织，彻底清除椎间隙适当撑开后置入合适单枚cage，连接单侧钉棒系统，锁钉装置，C型臂X线机术中透视确认内固定位置良好后冲洗伤口，逐层缝合，并置硅胶管引流。

2.2 术后处理 常规使用抗生素2～3d，术后2d拔除引流管。术后1d可行直腿抬高训练和腰背肌功能锻炼。1周即可在腰围保护下下床活动； 硬质腰围保护3个月，期间避免过度负重劳作及弯腰活动。

3 结果 本组手术时间100～150min，平均120.6min； 术中出血量80～300ml，平均182.4ml。所有病例术中无硬膜囊损伤，术后无脑脊液漏、神经损伤、切口感染、椎间隙感染、内固定断裂等并发症。所有患者均获得随访。随访时间8～16个月，平均12个月。术前、术后疼痛视觉模拟评分(VAS)及Ossestry功能障碍评分(ODI)差异均有统计学意义(见表1)。根据Suk的融合判断方法，本组病例中融合25例，可能融合3例，融合时间为5～7个月，平均5.8个月。随访未发现椎弓根螺钉松动、断裂、拔出及融合器移位及椎间隙高度丢失。

表1 术前、术后患者VAS评分及ODI评分

与术前比较：*P<0.05； 与术后第3d比较：#P<0.05； 与术后3个月比较：△P>0.05

讨 论

本组采用经多裂肌与竖脊肌间隙单侧腰椎椎弓根钉固定椎间融合术治疗退变性腰椎不稳症，选择从多裂肌和最长肌的生理间隙进人手术入路不需广泛剥离肌肉，术后肌间不易形成瘢痕组织； 保护了多裂肌深面的神经支配，避免了多裂肌的失神经性退变，同时置钉过程中不需广泛牵拉肌肉组织，减小了手术造成的肌肉坏死变性。多裂肌正常生理功能的维持，不仅利于患者术后的恢复，而且维持了脊柱节段的稳定性，缓解了脊柱节段的退变。同时我们采用单边椎弓根螺钉固定保留了局部节段的适当应力，有益于植骨区域的骨融合，避免内固定过于坚强而导致邻近节段应力集中，邻近节段退变加速。国外大量文献已证实脊柱过度坚强内固定可造成植骨区的应力遮挡，容易导致骨质疏松和移植骨的吸收，从而导致骨融合率的下降。周跃等[1]临床研究同样证实了单侧椎弓根固定的优良效果。本组病例随访结果显示术后3个月及末次随访时VAS及ODI评分较术前明显改善，椎间融合器位置良好，无后移、下沉，无断钉及断棒发生。

此手术方法简单，可明显减少显露时间，术中术后出血减少，手术时间缩短，同时保留了大部分中后柱结构，对脊柱结构破坏少，稳定性高，对神经根及硬膜囊干扰小，并发症少。术后可早期下床活动，功能恢复快。但其固定强度弱于双侧固定，不适合伴有峡部裂及 Ⅱ 度以上滑脱者，需严格掌握适应证。

[1] 周跃,王健,初同伟,等.内窥镜下经X-Tube单侧和双侧腰椎椎弓根钉固定的疗效评价[J].中华创伤杂志,2007,23(9):654-658.

(本文编辑： 易 萍)

1009-4237(2014)02-0157-01

214400 江苏，东南大学医学院附属江阴医院脊柱外科

R 681.57

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2013-06-25；

2013-07-29)