分期后前路治疗合并多发伤的胸腰段椎体爆裂骨折

2014-08-11 13:59李辉映罗亚丽王建东王永恒
创伤外科杂志 2014年2期
关键词:后路前路植骨

李辉映,罗亚丽,王建东,王永恒,刘 琦

·经验交流·

分期后前路治疗合并多发伤的胸腰段椎体爆裂骨折

Combined posterior and anterior approach for thoracolumbar fracture patients with multiple trauma by stages

李辉映,罗亚丽,王建东,王永恒,刘 琦

对合并多发伤胸腰段椎体爆裂骨折患者45例,依据病情,在不同的时间段处理并发症的同时,Ⅰ期行后路AF钉固定10~17d后,Ⅱ期行前路减压植骨。随访12~32个月,结果显示:Ⅰ期处理并发症的同时,行脊柱后路内固定,可减少并发症; Ⅱ期前路减压植骨,提高远期治疗效果。

胸腰椎骨折; 多发伤

近年来合并多发伤的胸腰椎爆裂骨折的发生率明显上升,由于不同伤情的特殊性, 在手术时机及手术方法上有很大不同。回顾本院自2009年1月~20012年12月收治多发伤合并单阶段胸腰段椎体爆裂骨折伴重度椎管狭窄45例,分期后路AF钉内固定、前路椎管减压植骨,效果满意。

临床资料

1 一般资料 本组45例,男性36例,女性9例; 年龄22~52岁,平均36.7岁。致伤原因: 道路交通伤25例,高处坠落伤14例,砸压伤6例。本研究将多发伤定义为2个或2个以上系统需要治疗的明显损伤。受伤部位: T116例,T1213例,L115例,L211例。ISS评分<16分4例,≥16分<25分41例,平均22.1分。患者受伤至入院时间为2~72h,平均16.4h。合并伤: 轻度颅脑损伤8例,创伤性湿肺16例(大量胸腔积液行闭式引流9例),腹部损伤12例,四肢骨折26(其中开放性4例),泌尿系损伤3例,骨盆损伤4 例。脊柱载荷评分[1]均≥7分,胸腰椎损伤分型及评分系统(TLICS)评分[2]均≥5分。全部病例均有后凸畸形,后凸(Cobb角)11°~42°,平均29°,椎体压缩率30%~75%,平均58.1%,椎管狭窄率50%~90%,平均50.7%,按Frankel分级: A级5例,B级14例,C级17例,D级9例。

2 治疗方法

2.1 术前准备 入院初期,行初步检查和急救处理,尽快确定治疗方案。如全身情况许可则行急诊后手术治疗;不稳定者, 如颅脑、胸腹部及泌尿系统等损伤者, 由相关科室优先处理,骨折手术顺序为优先处理脊柱或骨盆, 后行四肢。

2.2 手术方法 后路手术: 全麻后俯卧位,C臂X线机协助下于伤椎上下椎弓根置入AF钉,椎体脱位者咬除部分关节突复位,有椎板骨折压迫脊髓者,清除骨折部分减压。前路手术在全麻下左侧经胸、腹膜后入路,减压前预先测量好需要的植骨块长度,取含三层皮质的髂骨备用。由于椎体骨折多为后上缘骨折,系脊髓受压最严重的部位,为不加重脊髓损伤,减压先从椎体中下部位开始。先切除椎体后1/3,形成一骨槽,保留一层皮质,切除病椎上或下椎间盘,显露硬膜,椎管前方予以充分减压。如仅行半椎体减压,将骨折椎体减压的松质骨返植于下端松质骨槽内,夯实。适度撑开; 植骨块就位后保持与硬膜囊前方有5mm间隙。降下腰桥,关闭伤口,放置引流管。

2.3 术后处理 术后10~17d待生理状态稳定后,再次行X线片、CT检查,对椎管骨块占位>50%,椎管内存在大块翻转和(或)孤立骨块仍未复位者,或空心椎明显者,行Ⅱ期侧前方入路减压植骨。术后常规应用抗生素48h,继续液体复苏。术前有神经损伤者术后使用地塞米松及甘露醇3~5d。术后卧床6周,起床活动腰围保护至术后3个月。记录术前、术后及末次随访时伤椎压缩率、Cobb角及椎管容积; 根据Frankel分级评估脊髓功能。

3 统计学分析 所有数据应用SPSS11.5统计软件进行处理,计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,P<0.05为有显著差异性。

4 结果 本组10例入院后4h内急诊行后路AF钉治疗,占22%; 16例在受伤后3d内接受了手术治疗,占35%; 余5~7d后Ⅰ期手术; Ⅰ期术后10~17d均行Ⅱ期前路减压植骨。手术均未出现神经损伤症状加重等现象。后路术后椎体压缩率、Cobb角平均分别提高至3.6%、3.8°,较术前比较有显著性差异(P<0.05),椎管狭窄率改善不明显; 但前路术后椎管狭窄率平均提高至4.5%,改善较术前有显著性差异(P<0.05)。本组45例均获得随访,随访时间12~32个月,平均22.6个月。神经功能有2例A级未恢复,12例提高3级,17例提高2级,14例提高1级,平均提高1.8级。术后10~ 12个月时Cobb角、椎体压缩率与术后比较无明显丢失。植骨于术后3~6个月融合。典型病例(图1): 患者男性,40岁。诊断: (1) L2椎体爆裂骨折并脱位,Frankel 评级B级; (2) 胫腓骨骨折; (3) 颅底骨折。入院4h行L2椎体后路内固定,同时胫骨髓内钉固定,10d后前路减压植骨。25d出院时,Frankel 评级D级。

a.术前X片 b.术前CT c.术后3个月X线片 d.术后1年CT

图1 患者男性,40岁。L2椎体爆裂骨折并脱位

讨 论

1 手术时机 合并多发伤的胸腰椎爆裂骨折手术时机取决于脊柱的稳定性、神经损伤情况及并发症。对于严重复合伤患者挽救生命是治疗的首要任务,优先处理颅脑、胸腹部等危及生命的合并伤。对于生命体征平稳者,积极的稳定脊柱、处理合并伤,可降低炎症负荷,减少并发症,降低多器官功能衰竭和病死率[3-4]。McLain等[5]发现对胸腰椎骨折行急诊后路内固定手术,与24~72h手术者相比并未使危险性增加,因此认为如果患者全身情况允许,可急诊手术。本组对6例合并腹部损伤、4例四肢开放骨折急诊处理合并症的同时行后路脊柱内固定,术后患者很快血流动力稳定,未见神经功能加重,部分有功能恢复,无一例死亡。早期积极的后路坚强内固定,减少翻身后对脊髓的进一步损伤,减少了压疮等并发症的发生,减少死亡率。

2 手术方式 胸腰椎爆裂骨折采用前路还是后路手术或前后联合入路,必须依据具体的伤情及术者的经验及当地医疗技术水平[6]。本组后路选择AF钉,因其操作简单,轴向撑开力好,耗时短,出血少,尤其适应伤情重急需稳定脊柱的患者。术后45例中35例恢复椎体高度,Cobb角恢复正常,椎体脱位纠正。后路撑开有一定程度的间接减压作用,可缓解突入椎管的骨折块对脊髓的压迫,为Ⅱ期前路减压植骨获得充足的时间,有利于脊髓的恢复。但这对后纵韧带及纤维环不完整者,完全减压作用有限,本组后路术后复查有36例骨折块变化不明显,椎管没有彻底减压。文献报道[7]后路手术矫正再丢失率8%~14%; 单纯内固定术器械失败率达13%~36%,主要与后路椎弓根复位后椎体呈“蛋壳样”改变、前柱缺乏充分支撑,难以获得长期的稳定有关。

联合前路减压植骨手术较单纯后路更彻底减压、持久恢复脊柱三柱的解剖结构,重建脊柱张力带作用[8]。前路在直视下切除椎管前方的致压物,本组24例行部分半椎体减压植骨,出血少,对脊柱运动单位损伤减小,保留了脊柱的部分功能[9]。并未出现因二次手术打击,并发症及死亡率增高现象。经随访肌力平均提高1.8级,神经功能明显恢复,无明显的椎体高度、椎管容积的丢失。

对合并多发伤的胸腰椎爆裂骨折患者,应根据创伤控制原则, 按照个体化原则,选择适当的手术时机和术式, Ⅰ期处理并发症的同时,行脊柱后路内固定,可减少并发症,Ⅱ期前路减压植骨,提高远期治疗效果。

[1] Mc Cormack T,Karaikovic E,Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures[J].Spine,1994,19 (15):1741-1744.

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[7] 彭俊,徐建广.胸腰椎骨折手术研究进展[J].中国修复重建外科杂志,2009,23(12):1506-1509.

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[9] 彭银虓,权正学.胸椎管狭窄的外科治疗进展[J].创伤外科杂志,2012,14(2):178-180.

(本文编辑: 郭 卫)

1009-4237(2014)03-0154-02

734000 甘肃,张掖市人民医院骨二科

R 683.2

B

2013-06-20;

2013-08-01)

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