微创椎弓根钉内固定术治疗不稳定胸腰椎骨折的疗效观察▲

甘锋平 江建中 谢兆林 黄式环 谭海涛 陈国平 詹 翼 梁小霞

(广西贵港市人民医院骨科，贵港市 537100)

微创椎弓根钉内固定术治疗不稳定胸腰椎骨折的疗效观察▲

甘锋平 江建中 谢兆林 黄式环 谭海涛 陈国平 詹 翼 梁小霞

(广西贵港市人民医院骨科，贵港市 537100)

目的比较椎弓根钉内固定术治疗不稳定胸腰椎骨折的两种置钉方法的疗效。方法无神经损伤的不稳定胸腰椎骨折患者70例，分别采用微创椎弓根螺钉内固定(35例)及开放椎弓根螺钉内固定术(35例)进行治疗，评估两组患者手术切口长度、手术时间、失血量、影像学指标、腰背疼痛改善情况。结果70例均获得6～14个月的随访，平均随访10个月。两组在手术时间方面差异无统计学意义(P>0.05)，在手术切口长度、失血量方面差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后矢状位后凸Cobb角、伤椎椎体前缘高度较术前均有明显改善(P<0.05)，术后两组在Cobb角、伤椎前缘高度的改善程度比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后早期两组VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，但术后半年时两组VAS评分比较差异无统计学意义(P<0.05)。结论微创椎弓根螺钉固定术是治疗无神经损伤不稳定胸腰椎骨折的有效方法，具有创伤小、恢复快的优点，临床值得推广应用。

微创性；胸腰椎骨折； 椎弓根钉内固定

自上世纪六十年代应用椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折以来，短节段椎弓根钉棒内固定术已经成为治疗不稳定胸腰段骨折的重要手段之一，但传统后路开放手术对椎旁肌损伤大，导致术后肌萎缩、躯干肌失平衡等，从而引起慢性腰痛。近年来，微创椎弓根钉技术成为脊柱外科的发展趋势，已被应用于治疗无神经损伤不稳定胸腰椎骨折，并取得良好的临床疗效。我科自2010年6月至2013年6月采用经皮椎弓根螺钉内固定系统治疗无神经损伤胸腰椎骨折35例，并与同期35例传统开放手术患者进行比较，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院共收治无神经损伤不稳定胸腰椎骨折70例，男28例，女42例，年龄16～65岁，平均40岁。受伤原因：车祸伤28例，高处坠落伤25例，重物压伤17例。所有患者入院时均行X线、MRI及CT作为常规检查，以确定有无骨折块突入椎管及脊髓受压程度和有无椎体附件骨折。所有患者均无下肢麻木、乏力等神经损伤症状。全部患者于伤后3～5 d内进行手术。损伤节段：T11骨折9例，T12骨折18例，L1骨折20例，L2骨折15例，L3骨折5例，L4骨折3例。骨折类型：单纯压缩性骨折，或后柱结构完整性良好、骨折块突入椎管小于1/3、无神经系统症状。随机分为微创组和开放手术组，微创组35例，开放手术组35例。两组手术前伤椎前缘高度、后凸Cobb角对比差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①胸10以下及腰椎单节段椎体骨折；②无下肢麻木乏力等神经损伤表现；③椎体后方无骨块突入椎管或椎管矢状径不小于2/3；④排除严重骨质疏松、肿瘤等病理性骨折；⑤研究方案患者知情同意。

1.2 手术方法

1.2.1 微创治疗组 手术器械均采用史赛克公司的Mantis系统，气管插管麻醉，骨盆及肩胸部垫高使得腹部悬空，使胸腰段保持在合适过伸位，C型臂透视确定伤椎及上下椎椎弓根体表投影，沿标记处做长约1.5～2.0 cm纵切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，从多裂肌与最长肌间隙钝性分离达关节突及横突。在前后位X 线透视引导下将穿刺针尖置于椎弓根投影的外上缘(左侧9～10点、右侧2～3点处)，保持约10°e角平行终板穿刺，穿刺针进入骨质内约2 cm后透视，此时穿刺针尖端未突破椎弓根内侧皮质，然后改侧位透视确认穿刺针与终板平行，并且确定穿刺针尖端超过椎弓根到达椎体内，若此时穿刺针尖端尚未穿过椎弓根，如果继续穿刺就会穿破椎弓根进入椎管损伤神经，需改变e角重新穿刺。继续穿刺至椎体中后1/3处，拔出内芯，置入导丝，取出穿刺针。通过导丝，依次导入扩大管及保护套管，用中空丝攻扩大钉道，此过程务必确保导丝未连同套管或丝攻拔出，再将椎弓根螺钉通过导丝拧入椎体，取出导丝，C型臂透视确认内固定位置是否良好。安装置棒器，经皮下肌肉内将固定棒依次置入上下椎弓根螺钉尾槽中，依次拧入固定螺帽，旋紧上方螺帽，然后利用撑开器透视下撑开复位，椎体高度恢复满意后紧固所有固定螺帽，逐层缝合切口。

1.2.2 开放手术组 开放组以伤椎为中心行后正中切口，长约12～15 cm，逐层切开， 骨膜下分离两侧椎旁肌，显露关节突，在伤椎上下椎或伤椎的两侧椎弓根常规置入4～6枚椎弓根螺钉(美国史塞克)。将固定棒植入螺钉尾槽，安装螺钉尾端锁定结构，锁紧伤椎或一侧尾端锁定结构，撑开复位压缩的椎体和上下椎间隙，并锁紧螺帽。均未行椎板间植骨或伤椎椎体内植骨。安装横向连接器，本组患者未需行椎管减压。

1.3 围手术期处理 术后第2天拔除导尿管后佩带腰围下地活动，进行腰背肌肉功能锻炼。术后第1、3、6个月进行随访，进行腰背疼痛VAS评分，复查胸腰椎X线及CT。

1.4 疗效观察 统计手术时间、切口长度及围手术期出血量；采用视觉模拟评分法评估术前、术后第3天，以及术后第3、6个月随访时的腰背部疼痛情况，复查X线并测量伤椎前缘高度、后凸Cobb角。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效 微创组与开放组在手术时间相差不大，差异无统计学意义(P>0.05)，而切口长度、围手术期失血量等差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围手术期参数比较

2.2 疼痛评分情况 70例患者均获得6～14个月的随访，平均随访10个月。两组术前疼痛程度对比差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后疼痛较术前均明显缓解，差异有统计学意义(P<0.05)。微创组术后3 d、3个月时疼痛较开放组缓解更明显(P<0.05)，但术后6个月时两组疼痛VAS评分比较无明显统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者各时间点VAS评分比较

2.3 影像学结果 两组手术前后凸Cobb角、伤椎椎体前缘高度与术后比较差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术后Cobb角、伤椎前缘高度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者各时间点影像学参数比较

2.4 并发症情况 开放组中1例术后切口感染，经抗感染、换药、二期清创缝合等处理后治愈，2例术后7 d、11 d出现下肢深静脉血栓；微创组1例术中穿刺时损伤硬脊膜，术后经补液治疗后无头痛、脑脊液漏表现；1例因术中置钉时皮肤挫伤致术后切口边缘部分表皮坏死，经换药2周后愈合。两组均无神经损伤及内固定松动等并发症。

3 讨 论

自上世纪六十年代以来，后路椎弓根螺钉复位内固定成为治疗不稳定胸腰椎骨折有效的手术方式之一，椎弓根螺钉系统通过坚强的内固定可以矫正畸形和维持脊柱的三维结构，融合节段最短，最大限度地保留脊柱的活动范围[1～3]。但胸腰椎后路传统开放椎弓根钉内固定手术创伤大、围手术期失血多、康复时间长，术中需对椎旁肌广泛剥离， 从而加大了损伤脊神经背支的可能，导致椎旁肌失神经支配、严重瘢痕化及晚期功能障碍等。杨雷等[4]通过解剖胸腰椎后路结构，发现开放手术极易损伤椎旁肌及脊神经后支，导致腰背深层肌肉的失神经营养。相关研究亦证实椎旁肌的永久损害是腰椎术后残留腰背痛的主要原因[5]。多裂肌由于处于腰椎中心，力臂短，神经肌肉调节反应快， 对脊柱的稳定起着非常重要作用[6]。开放后路椎弓根螺钉内固定手术需从棘突及椎板大范围剥离椎旁肌，术中使用电刀及肌肉牵开器持续牵拉， 造成术后肌肉失神经萎缩、瘢痕产生，肌肉功能减退[7]。为最大程度地减少对椎旁肌与脊柱附着点的破坏，减少损伤营养椎旁肌的脊神经背支，尤其是脊神经背支的内侧支，近年来不同的微创固定融合技术被应用于临床[8，9]，以减少脊柱手术中对后部结构的破坏及椎旁软组织的损伤。随着微创理念深入临床，经皮椎弓根螺钉技术受到广大脊柱外科医师的青睐，国内外学者[10～12]在C臂机X光机透视下实施了经皮穿刺腰椎弓根内固定技术，取得了良好的临床疗效，发现其不仅能达到与开放手术同样的稳定脊柱的效果，而且术中对椎旁软组织损伤轻，术中术后出血少，所以微创椎弓根螺钉内固定术具有对椎旁肌肉创伤小、围手术期失血少、康复时间短等优点。

后路微创椎弓根钉内固定技术要求术者必须具备娴熟的开放椎弓根置入技术。而术中准确无误地置入椎弓根钉是微创椎弓根内固定技术成功的基础，也是防止发生神经系统损伤等并发症的关键。我们的体会如下：①正确的体位及适当的手法复位：满意的复位对手术效果至关重要，由于经皮椎弓根钉为万向螺钉，手术中使用器械撑开复位有限，故骨折的复位取决于手法复位的合理应用及术中正确的体位摆放。术前需进行过伸位复位，术中胸腰段保持在合适过伸位，利用体位进行骨折部分复位；上下对抗牵引状态下，行适度手法按压复位(但要防止过伸角度过大，加重骨折移位)。②正确的置入椎弓根钉：理想的椎弓根钉进针点位于前后位片椎弓根外侧缘中上1/3交界处，侧位片上，导针须与椎体终板平行，“宁上勿下”。当侧位透视导针尖端进入椎弓根与椎体交接处时，需透视前后位片，确保导针没有超出椎弓根内侧缘，若导针超过椎弓根内侧则有可能穿破椎弓根皮质而损伤脊髓或脊神经，造成严重并发症，此时需调整进钉内倾角度，如果术中能在体感诱发电位(SEP)监测下进行操作则更加安全。本组1例因内倾角度过大，穿刺针损伤硬脊膜，导致脑脊液漏。另外，拔出工作套管及攻丝时助手需协助固定导针避免随之拔出，若导针随之拔出则很难再次正确地将导针按原通道置入，此时需重新穿刺置入导针，增加透视次数。③准确使用C型臂：理想的透视X线，球管投影面必须与椎体垂直，前后位和侧位片中椎体的上下终板应该都为线形而非椭圆形，棘突应位于两个椎弓根正中，椎弓根影两侧对称。④皮肤切口大小适宜：合理的皮肤切口应在1.5～2 cm，切口过小会导致压棒过程中出现棒器绞伤皮肤或置入工作套管时挫伤皮肤。本组有1例因切口过小出现术后皮肤坏死不愈合。

经皮椎弓根螺钉内固定术主要应用于治疗无神经损伤的不稳定胸腰椎骨折，适应证较狭窄，主要为：①损伤前中后柱中两柱以上的不稳定胸腰椎骨折；②椎体后缘无骨折，或骨折块未突入椎管，或轻度向椎管突入，但椎管横截面减小在1/3以内；③无脊髓或脊神经损伤。但是，微创经皮椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折的手术适应证与禁忌证是相对的，随着脊柱微创技术的不断发展及临床应用的不断增加，相信禁忌证可能会转变为适应证，已有部分学者报道结合内镜技术与经皮椎弓根螺钉技术治疗部分需要椎管减压的胸腰椎骨折或腰椎退变疾病。手术禁忌证：伴有2个以上椎体压缩性骨折；伤椎至相邻椎的椎弓根有骨折者；对于椎体中柱压缩明显，压缩超过3/4，后凸畸形严重者因体位复位困难，而经皮椎弓根钉撑开复位难以复位者；后壁骨块突入椎管内明显的爆裂型骨折和严重骨折脱位高度不稳定者；有脊髓或脊神经损伤，需减压者；有出血倾向的患者；因多器官功能不全，不能耐受手术者。

随着计算机辅助技术在微创脊柱领域中的应用[13]，计算机导航技术及术中有三维成像功能的实时移动式C臂型CT都已在临床应用，这不仅使得操作更准确、更安全、更省时，同时减少了手术过程中X线对患者和医生的损害。因此，我们认为微创椎弓根钉内固定术是治疗无神经损伤不稳定胸腰椎骨折的有效方法，较传统开放手术具有创伤小、恢复快的优点，值得临床推广应用。

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Observationonthetherapeuticeffectofmicroinvasivepediclescrewfixationinthetreatmentofunstablethoracolumbarfracture

GANFengping,JIANGJianzhong,XIEZhaolin,HUANGShihuan,TANHaitao,CHENGuoping,ZHANYi,LIANGXiaoxia

(DepartmentofOrthopedics,People′sHospitalofGuigangCity,Guigang537100,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo compare the therapeutic effect between two pedicle screw fixation methods with different screw placing ways in treating unstable thoracolumbar fracture.Methods70 thoracolumbar fracture patients without neurological symptoms were enrolled in the research. 35 patients were treated with minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation and 35 cases with the traditional open pedicle screw fixation. Operation time, operative incision length and bleeding volume, radiographic index, and relief of the low back pain were documented and compared between the two groups.ResultsAll patients have been followed up for 6 to14 months, 10 months on the average. The consumed time of operation made no significant difference(P>0.05). There were significant differences in the length of size, surgical blood loss,(P<0.05). The Cobb angle, anterior height of the fracture vertebral body were all significantly improved after operation in each group (P<0.05). There was no significant difference in postoperative improvement of Cobb angle, or anterior height of the fracture vertebral body between the two groups (P>0.05) .The improvement in VAS of back pain was of significant difference between the two groups until 6 months after the operation.ConclusionsMinimally invasive percutaneous pedicle screw fixation is an effective method to treat thoracolumbar fracture, for it has the advantages of small trauma, less bleeding, light pain, and quick recovery.

Minimally invasion; Thoracolumbar fractures; Pedicle screw fixation

广西贵港市科学研究与技术开发计划(贵科攻1302014)

甘锋平(1979～)，男，硕士，主治医师，研究方向：脊柱关节外科。

R 683.3

B

1673-6575(2014)05-0557-04

10.11864/j.issn.1673.2014.05.08

2014-07-15

2014-09-10)