输卵管妊娠腹腔镜保守手术后甲氨蝶呤局部给药与肌肉注射的疗效比较

邹洁宁，熊丽，周金桃

（湖北省武汉市武昌医院妇产科，武汉 430063）

输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，通过腹腔镜下输卵管开窗取胚手术能够去除病灶并保留输卵管功能。但是，由于手术难以彻底清除病灶内的滋养层细胞，而残留的滋养层细胞可继续增殖并导致持续性异位妊娠的发生，有很大的危害。目前，临床上主张在输卵管手术治疗的同时给予甲氨蝶呤注射以彻底杀灭局部病灶内的滋养层细胞，并预防持续性异位妊娠的发生［1］。甲氨蝶呤肌肉注射是常规的给药途径，但是会对肝、肾等器官造成损害并出现一系列并发症。在腹腔镜下进行病灶局部给药既能够在局部达到极高的药物浓度，也能减少全身并发症的发生，是理想的给药方法［2］。本研究分析了输卵管妊娠腹腔镜下行保守手术后甲氨蝶呤局部给药与肌肉注射治疗的疗效。

资料与方法

一、研究对象

将2011年3月至2013年12月期间我院收治的未破裂输卵管妊娠患者纳入研究：（1）明确诊断为未破裂输卵管妊娠；（2）符合输卵管开窗取胚手术的指征，收住院后进行腹腔镜下手术；（3）手术同时接受甲氨蝶呤注射治疗；（4）取得患者知情同意。共纳入80例，采用随机数字表法分为腹腔镜下局部给药的观察组与肌肉注射的对照组，每组各40例。观察组：15例未婚有性生活史，18例婚后未育，8例有生育史，年龄（26.2±4.2）岁，孕期（8.3±0.9）周；对照组：14例未婚有性生活史，17例婚后未育，9例有生育史，年龄（26.9±5.1）岁，孕期（8.5±1.0）周。两组患者婚姻状况、生育状况、年龄、孕期等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、治疗方法

全身麻醉后，取膀胱截石位，所有患者术前均行常规诊刮，未见明显绒毛，行腹腔镜检查。仔细观察盆腹腔、子宫及双侧附件，确定异位妊娠部位。在输卵管膨胀部上方输卵管浆膜下局部注射肾上腺素（0.3%，5ml），于输卵管膨胀部位薄弱区用电针划开输卵管浆膜及肌层，切口大小约0.5～1.0cm，用无损钳清除妊娠物，随即反复冲洗输卵管，如有渗血，采用双极电凝止血；输卵管切口不缝合，冲洗盆腹腔。

观察组患者在病灶局部注射50mg甲氨蝶呤，缝合腹壁切口完成手术；对照组患者先缝合腹壁切口，而后给予甲氨蝶呤50mg肌肉注射。术中如有粘连、积水，同时给予对症处理，取出组织全部送病检。

三、观察指标

1.血清β-HCG 水平：手术前和手术后1d、3 d、5d、7d时，采集外周血检测β-HCG 水平。

2.并发症情况：术后随访3 月，观察两组患者持续性异位妊娠、恶心呕吐、肝、肾功能损害的发生率，记录并比较差异。持续性异位妊娠诊断标准参照许建营《异位妊娠》［3］相关标准：保守性手术后血HCG 水平升高，或同侧输卵管检出持续生长滋养层细胞需再次手术或药物治疗。肝、肾功能损害符合叶任高等主编《临床肾脏病学》［4］相关诊断标准。

3.生活质量：治疗后1 月时，采用健康状况调查问卷（SF-36）［5］对患者的社会功能、情绪功能、精神健康进行评价。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者的血清β-HCG 水平

手术前，两组患者血清β-HCG 水平无明显差异；手术后1～7d时，两组患者的血清β-HCG 水平均低于手术前，且术后3d、5d、7d时，观察组患者的血清β-HCG 水平明显低于对照组（P＜0.05）（表1）。

二、并发症情况

观察组患者发生持续性异位妊娠、恶心呕吐、肝、肾功能损害发生率均明显少于对照组（P ＜0.05）（表2）。

三、生活质量

治疗前两组生活质量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后1月，观察组患者的社会功能、情绪功能、精神健康评分均明显高于对照组（P＜0.05）（表3）。

表1 观察组与对照组手术前后血清β-HCG 水平比较（U／L）（±s）

表1 观察组与对照组手术前后血清β-HCG 水平比较（U／L）（±s）

注：与手术前比较，＃P＜0.05；与对照组比较，＊P＜0.05

组 别 手术前 手术后1d 手术后3d 手术后5d 手术后7d观察组 2 251.4±345.2 1 462.4±215.6＃ 414.6±55.2＊＃ 205.9±31.8＊＃ 79.1±9.5＊＃对照组 2 216.8±294.1 1 514.1±242.4＃ 741.5±100.1＃ 552.8±65.2＃ 215.7±31.5＃

表2 观察组与对照组并发症比较［n（%）］

表3 观察组与对照组治疗前后生活质量评分比较（±s）

表3 观察组与对照组治疗前后生活质量评分比较（±s）

注：与治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组比较，＊P＜0.05

组别社会功能 情绪功能 精神健康治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 54.7±9.5 74.2±10.8＊＃ 48.6±6.4 68.4±8.1＊＃ 50.4±6.8 66.0±9.2＊＃对照组 55.2±9.8 63.8±8.6 49.2±7.2 57.9±7.5 51.2±7.3 56.6±8.6

讨 论

输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，占全部异位妊娠的95%以上。输卵管妊娠常见症状是腹痛、阴道出血，输卵管妊娠发生流产或破裂可导致腹腔内出血，严重时可威胁患者的生命安全［6］。在临床实践中，发生异位妊娠的患者多要求保留生育功能，因此，在制定治疗方案时，应采取保守性的手术以最大限度的考虑保留患侧输卵管，进而增加远期受孕的机率［7］。腹腔镜下输卵管切开取胚手术是治疗输卵管异位妊娠最常用的保守性手术，相比传统的开腹手术，腹腔镜下手术的优点在于创伤小、手术视野清晰，能够通过视频探头直接观察输卵管情况，使得保留输卵管、剥离孕囊的手术操作变得更为简便，也可以提高患者远期的受孕率，满足家庭对于生育的要求［8］。

尽管腹腔镜下手术具有以上优点，但仍不可避免的会发生持续性异位妊娠。持续性异位妊娠是输卵管妊娠保守性手术最常见的并发症，是由于输卵管妊娠局部病灶中的滋养层细胞未能彻底清除，残留的滋养细胞层继续生长所致［9］。在输卵管妊娠中，滋养层细胞侵入输卵管管壁肌层甚至浆膜层，在妊娠早期难以明确区分滋养层细胞与输卵管种植面的分界线，这就导致在手术剥离过程中难以彻底将滋养层细胞清除，残留的滋养层细胞可导致持续性异位妊娠的发生，危及患者生命［10］。在临床实践中，为了防止持续性异位妊娠的发生，需要针对残留的滋养层细胞采取治疗措施并使其得到彻底的清除。

甲氨蝶呤是一类叶酸还原酶的抑制剂，抑制无活性的二氢叶酸向有活性的四氢叶酸的转化过程，进而阻遏了核酸生物合成过程中一碳基团的转移，最终阻断DNA 的复制和合成［11］。此外，甲氨蝶呤还能够对胸腺嘧啶核苷酸合成酶发挥直接的抑制作用［12］。滋养层细胞对甲氨蝶呤具有极高的敏感性，在甲氨蝶呤的作用下，滋养层细胞内二氢叶酸大量蓄积并抑制了DNA 的复制过程，进而导致滋养层细胞死亡［13］。在腹腔镜手术后应用该药物能够有效杀灭输卵管内残留的滋养层细胞，并防止持续性异位妊娠的发生。但是，由于甲氨蝶呤具有较强的细胞毒性，全身给药量相对较大，药物可在肝脏、肾脏中蓄积并造成该器官功能损害，引起一系列并发症。

在本研究中，我们在腹腔镜手术的同时在局部注射甲氨蝶呤，有助于提高病灶局部的药物浓度、直接杀灭残留的滋养层细胞，同时降低了全身正常组织接触甲氨蝶呤的风险，减少对肝、肾器官的损害［14］。为了评价腹腔镜下甲氨蝶呤局部给药与肌肉注射的疗效，我们首先观察了两组患者的血清β-HCG水平并以此来反映滋养层细胞被杀灭的情况。结果表明，术后3d、5d、7d时，观察组患者的血清β-HCG 水平明显低于对照组，提示甲氨蝶呤局部注射能够更为有效地杀灭病灶内的滋养层细胞、减少HCG 的合成。并发症及生活质量的分析表明，观察组持续性异位妊娠、恶心呕吐、肝、肾功能损害的发生率均明显少于对照组，生活质量评分明显高于对照组。上述资料表明，甲氨蝶呤局部注射能够彻底杀灭滋养层细胞、预防持续性异位妊娠的发生，同时减少肝、肾功能损害，提高生活质量。

本资料表明，腹腔镜下甲氨蝶呤局部注射能够彻底杀灭滋养层细胞、预防持续性异位妊娠的发生，减少了肝、肾功能损害，并提高了生活质量，优于肌肉注射，是输卵管妊娠保守手术的理想辅助治疗。同时本资料表明，由于腹腔镜治疗后仍有较多持续性异位妊娠发生，提示应加强术者的手术技巧与方法。本研究的局限性在于样本选择数量较少，观察指标较单一，且缺乏对其作用机制的深入分析，可能会对结果造成偏畸，有待于今后扩大样本、进行多维度的前瞻性研究加以证实。

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