阴式手术治疗剖宫产术切口憩室15例临床分析

钱俏红，张剑峰，朱芝玲，路耀军，王海燕

（复旦大学附属妇产科医院，上海 200081）

剖宫产术后子宫切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是剖宫产术后罕见的并发症，随着剖宫产率的上升，以及临床医师对该疾病的了解增多，剖宫产术后子宫切口憩室的病例也逐渐增加。阴道超声可以直接贴近子宫和宫颈，清楚显示子宫下段切口情况，是诊断子宫切口憩室最简便、快捷、经济、无创的方法［1-2］。PCSD 临床表现常为异常阴道流血、月经过多、经期延长、淋漓不尽、慢性盆腔痛、痛经、继发不孕等。若患者发生憩室妊娠，在孕期或分娩时存在子宫破裂的风险［3］。目前主要有药物保守治疗及手术治疗，手术方式主要包括宫腔镜手术治疗、宫腹腔镜联合手术治疗、经腹手术治疗及阴式手术治疗等。本文回顾性分析了在我院行阴式修补的15例剖宫产切口憩室患者的临床资料，探讨该手术方法及疗效。

资料和方法

一、研究对象

收集2013年1～12月期间在复旦大学附属妇产科医院住院的剖宫产术后子宫切口憩室的患者15例，在宫腔镜检查后行阴式修补术，对患者一般资料及治疗效果进行回顾性分析。诊断标准［4-5］为：（1）子宫下段横切口剖宫产史；（2）术前阴道超声提示子宫前壁下段剖宫产切口处宫腔内突向肌层的无回声区，或MRI示子宫峡部囊状异常信号，考虑切口憩室；（3）宫腔镜检查提示剖宫产切口瘢痕处均呈拱形穹隆样改变，并伴有局部血管增生，憩室腔内可见陈旧积血；（4）排除可导致经期延长、月经淋漓不尽的其他疾病，如子宫内膜息肉、功能失调性子宫出血、妇科肿瘤。

二、手术方法

手术日期选择在月经结束后1周内或经量较少时。术前完善相关检查，排除手术禁忌，若患者存在多次盆腹腔手术史，术前给予肠道准备。所有病例均采用全身麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，留置导尿管；行宫腔镜检查明确诊断并确定切口憩室的位置；置阴道拉钩，充分暴露宫颈，持宫颈钳钳夹宫颈上唇，并向下牵拉，于宫颈阴道间隙予生理盐水稀释垂体后叶素，浓度约为6U／80ml局部浸润注射，水压分离膀胱宫颈间隙；半环形切开阴道前穹隆粘膜，用手指向双侧及上方推开膀胱至膀胱腹膜返折处，于子宫峡部水平可扪及剖宫产瘢痕组织，使用探针探查可及的薄弱处为憩室病灶，切除瘢痕周围的薄弱组织后，可见憩室；清除憩室内陈旧性积血，在探针指引下不吸收线间断缝合子宫下段切口，2-0可吸收线褥式包埋加固；检查无出血后，用可吸收线连续缝合反折腹膜，0号可吸收线连续锁扣缝合阴道粘膜，阴道内未置纱布。

再次宫腔镜检查：凹陷消失，内膜连续覆盖子宫下段。术后予以抗生素预防感染，术后48h拔导尿管。术后病理示纤维瘢痕组织或切口子宫内膜异位。

三、手术疗效评价

围手术期的观察指标：手术时间（min）、术中出血量（ml）、术后住院时间（d）、并发症的发生率。术后第3个月复查阴道超声，观察子宫切口处的愈合情况。在术后第1、3、6个月回访患者术后有无月经延长、阴道出血淋漓不尽等症状。

四、统计学方法

使用SPSS21.0软件对手术前后经期行配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

患者年龄为27～42岁，平均为（32.1±3.1）岁；剖宫产次数为1～2 次，平均剖宫产次数为（1.4±0.51）次。其 中9 例 患 者 为1 次 剖 宫 产 史，6 例 有2次剖宫产史；剖宫产术式均采用子宫下段横切口。

除外2例经期尚正常（7～8d）但因继发不孕行手术治疗者，其余患者主要临床表现为经期延长，10～30d，平均（13.80±6.13）d；1例患者在切口妊娠清宫术后发生经期延长，其余均于剖宫产术后出现症状，病程为6月至7年。

术前所有月经失调的患者均有药物治疗史，药物主要为避孕药、中成药物、止血药及消炎药，用药后症状未见明显改善。其中1例患者曾于外院行腹腔镜下剖宫产切口憩室修补术，术后症状无明显改善。

二、围手术期的指标

15例患者有3例因膀胱与子宫前壁广泛致密粘连，术中予以腹腔镜辅助下盆腔粘连分解；1例患者在宫颈LEEP 术后，阴式手术困难，术中改行腹腔镜下剖宫产切口憩室修补。所有患者均顺利完成手术，无手术并发症。

手术时间为（81.13±38.33）min，手术出血量为（68±62.33）ml，术后住院时间为1～7d，平均术后住院天数为（4.67±1.11）d。

三、术后随访

随访采用门诊及电话两种形式。术后随访6个月，所有患者均得到随访。

术后第3个月复查阴道超声：1 例术后经期无明显改变的患者仍有憩室，但较前略缩小，其余患者的超声检查未显示异常。

因继发不孕就诊的2例患者术前经期尚正常。其余13例患者中12例患者月经延长、阴道淋漓出血的症状消失，经期＜7d；1 例患者的经期与术前相比未见明显缩短。手术有效率为92.31%（12／13）。所有患者术后平均经期为（6.73±2.31）d，较手术前减少（6.07±5.64）d。

讨 论

随着时代的变迁和社会的发展，剖宫产切口憩室（PCSD）的发病率也随着剖宫产率的上升以及诊断率的提高而逐年增加，但迄今PCSD 的发病机制尚不明确。Klemm 等［6］认为因宫颈与宫体肌肉组织的结构差异可能导致剖宫产术后憩室形成，若切口过高则相当于子宫颈的解剖学内口，切口上缘较短且厚，下缘薄而长，因此切口位置对接欠佳，如切口缝合的过密、过多，则导致血液供应减少，切口局部缺血、坏死、裂开出血等易于在宫颈形成腔隙；子宫切口感染也可能导致切口愈合不良而形成憩室；多次剖宫产史是PCSD 的风险因素［7］；剖宫产切口的子宫内膜异位，随着子宫内膜的周期性剥脱、出血，压力增加向宫腔内破裂形成憩室［8］。

尽管PCSD 治疗方法很多，但目前对该病的处理尚无统一标准。目前使用的治疗方法主要有药物保守治疗与手术治疗。药物保守治疗是最常用、简便的治疗方法，主要为口服避孕药物联合抗炎药或中药的调经药联合抗炎药物，激素治疗可能具有促凝作用，增加血管内膜的完整性，从而使憩室内内膜组织与宫腔内膜同步发育并脱落。由于文献报道的样本量较小，治疗效果差异非常大［9-10］，口服激素治疗的疗效评价缺乏足够的证据。

PCSD 患者如保守治疗不佳，或继发不孕者考虑再次生育时可考虑行手术治疗。手术方式目前主要包括宫腔镜、宫腹腔镜联合、阴式切口憩室的修补等。（1）宫腔镜手术：于宫腔镜下行电切切口下缘组织，以消除活瓣作用，电凝子宫切口内的内膜组织，以消除因切口处内膜与宫腔内膜发育不同步导致的异常流血［11-13］，但憩室仍可能存在，且手术风险较大，容易发生子宫穿孔、膀胱损伤等并发症；（2）对于阴道不规则出血但不考虑生育的患者亦可考虑内膜消融术［14］；（3）宫腹腔镜联合手术［15-17］：先通过宫腔镜检查明确诊断、并确定憩室部位，然后在腹腔镜下剪除憩室周围组织，重新缝合肌层，再次行宫腔镜检查，如子宫下段憩室消失，腹腔镜下未见透光区，则提示手术成功。

近年来，阴式切口憩室的修补以其简便、微创的特点受到临床医生的青睐。相对于开腹及宫腹腔镜治疗方式，阴式手术具有创伤小、操作简单、设备要求不高、手术花费低、手术风险小、并发症较少等优点。2003 年，比利时研究者Van Horenbeeck 等［18］报道1例行阴道前穹窿切开及陈旧切口缝合修补术，虽以失败告终，但自此越来越多的妇产科医生探索阴式手术剖宫产切口憩室的修补。本研究发现，阴式剖宫产切口憩室修补术后经期显著缩短，手术有效率达到92.31%，是经济、安全、简便、有效的手术方式。

但阴式切口憩室修补术也存在一定的局限性。首先，由于术式为经阴道手术，术野较窄，而盆底肌群比较发达，因此该术式对肌肉松弛度的要求比较高，从而对麻醉的配合提出了较高的要求。本研究均采用静吸复合的麻醉方式，能使肌松效果达到最佳，同时还有协同肌松的作用，再辅以肌松监测仪的应用，能够使整个手术过程的肌松情况精确化，术中与术者及时沟通，既方便了术者手术的实施，也保证了患者的安全。其次，需要术者熟练掌握阴式手术技巧，且能正确定位憩室。于膀胱宫颈间隙注射垂体稀释液不但有助于减少出血，而且发挥了“水垫”作用，使层次更清楚，有助于减少邻近器官的损伤。憩室的定位主要依据术者的经验和自我感觉，先用手指触诊子宫表面，并且结合宫腔内探针的指示。本研究中3 例患者因子宫前壁与膀胱广泛致密粘连，界限不清，阴式手术分离困难，予以腹腔镜下粘连分解后再行阴式手术。另1例患者为宫颈LEEP术后，宫颈正常组织少而改行腹腔镜手术。因此，为避免膀胱、尿道损伤及膀胱阴道瘘等并发症的发生，术中术者应注意充分推开膀胱，当术中修补子宫前壁时，应注意在探针指示下间断缝合切口，并仔细缝合子宫肌壁全层，防止子宫下段切口处再次形成微管道或子宫憩室。

综上所述，阴式修补剖宫产切口憩室是一种近期疗效确切，创伤小，恢复快。但因其开展时间尚短，手术方法及技巧需要进一步改进、团队间的合作需要进一步加强。

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