腹腔镜小儿疝术后腹股沟伤口并发症临床分析

刘杨桦 冯泽荣 黄红艺 邓洪强 吴东波 王文美

(广西壮族自治区人民医院小儿外科，南宁市 530021)

腹腔镜小儿疝术后腹股沟伤口并发症临床分析

刘杨桦 冯泽荣 黄红艺*邓洪强 吴东波 王文美

(广西壮族自治区人民医院小儿外科，南宁市 530021)

目的探讨腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术后腹股沟穿刺伤口并发症的原因以及防治对策。方法回顾性分析2003年10月至2013年5月12例行腹腔镜小儿疝手术后发生腹股沟穿刺伤口并发症患者的临床资料。结果5例出现腹股沟伤口线结异物瘘，需拆线处理；4例伤口异物感；3例为线结处皮下小脓肿，均予拆线换药处理后伤口愈合；12例中有8例发生复发性斜疝或者精索睾丸鞘膜积液。结论腹腔镜小儿疝手术后腹股沟穿刺伤口并发症的发生与患儿体型消瘦、皮下脂肪层薄、结线埋得过于表浅、同时结扎过多腹壁组织等因素有关，容易引起术后复发。

腹腔镜；小儿腹股沟斜疝；术后并发症；高位结扎术；穿刺伤口

腹腔镜小儿腹股沟疝高位结扎术因具有创伤性小、术中解剖清晰、术后恢复快以及并发症少等优点而得到迅速推广应用，已经渐渐成为治疗小儿斜疝的主流术式[1]。腹股沟区穿刺伤口并发症是该手术特有的并发症。从2003年10月至2013年05月我们共收治12例发生腹股沟穿刺伤口并发症的患儿，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院收治的12例行腹腔镜腹股沟斜疝高位结扎术后发生腹股沟穿刺伤口并发症的患儿。术前诊断为小儿腹股沟斜疝，均采用李宇洲等[2]介绍的腹腔镜小儿疝手术方法，在腹腔镜监视下于患侧腹股沟区穿刺疝修补针并用提插法进行疝囊高位结扎术。本组病例均为男性患儿，1.2～8.4岁，平均(4.2±2.9)岁。其中5例术后2～10个月腹股沟伤口发生线结异物瘘，但局部无红肿；4例于术后3个月出现局部异物感，局部伤口有硬结，有轻度触痛，硬结直径0.4～0.8 cm，周围皮肤无红肿；3例于术后1～3个月发生线结处皮下小脓肿，患儿均伤口周围红肿，1例患儿发热，1例白细胞升高。12例患儿中， 5例发生复发性斜疝， 3例发生术后患侧精索鞘膜或者睾丸鞘膜积液。患儿详细临床资料见表1。

表1 发生腹股沟穿刺伤口并发症病人资料

1.2 治疗方法 5例发生线结异物瘘的，均予拆除局部缝线，并予伤口清洁换药。4例发生术后局部异物感的患儿，症状明显的2例外用含激素类软膏，另2例未进行特殊治疗。3例术后发生线结处皮下脓肿的患儿，用注射器针头刺破局部脓肿，引出极少量的脓液，予拆线处理，口服抗生素3 d。进行伤口换药后伤口均愈合。本组12例患儿中8例发生复发性斜疝或鞘膜积液，均于适当的时候再次进行腹腔镜手术治疗。

2 结 果

12例患儿经过治疗后均痊愈。5例出现线结异物瘘的患儿中， 3例于拆线后3～5个月发生复发性斜疝，1例于拆线后9个月发生患侧精索鞘膜积液，4例术后局部异物感的患者观察3个月后症状缓解，其中1例于术后19个月发生患侧睾丸鞘膜积液，1例术后15个月出现复发性斜疝。3例术后线结处皮下脓肿的患儿有1例于术后3个月发生复发性斜疝，1例于术后6个月发生患侧睾丸鞘膜积液。故本组病例中共有8例发生复发性斜疝或是鞘膜积液，均于适当的时候再次进行腹腔镜小儿腹股沟疝(或鞘状突)高位结扎术而痊愈。随访12个月以上，未发现再次复发的病例。

3 讨 论

3.1 特点和问题 随着腹腔镜技术的发展，越来越多的小儿外科患者接受腹腔镜手术，在有条件的地区，腹腔镜小儿腹股沟疝高位结扎术得到广泛开展，已经渐渐取代传统开放手术而成为治疗小儿疝的主流术式。目前文献所介绍[2～4]的腹腔镜小儿疝手术方法，不管是三孔法、二孔法或是单孔法，均需要经患侧腹股沟区相当于内环口体表投影处穿刺疝修补针，并从该穿刺伤口内引线完成疝囊高位结扎，将线结埋藏于穿刺伤口的皮下。这就有可能发生局部的并发症[5]。所以腹股沟区穿刺伤口相关并发症是该手术的特殊并发症，其发生率并不高[6]，但如果发生，处理较困难，门诊换药难以缓解，增加了患儿的痛苦，对患儿及家属身心造成不良影响，最后需切开皮肤取出线结，增加术后斜疝复发的风险[7]。本组12例患儿，有8例发生术后疝复发或患侧鞘膜积液，发生率66.7%(8/12)，远远高于腹腔镜小儿疝高位结扎术后复发率[7]。随着腹腔镜小儿疝手术的广泛开展，腹股沟区穿刺伤口并发症的相关报导也较前增多[8，9]。

3.2 线结异物瘘 本组共有5例发生腹股沟穿刺伤口线结异物瘘，表现为术后2～10个月，该处伤口出现硬结红肿、触痛，有少量淡血性分泌物流出，检查血白细胞无异常升高。经过换药治疗后伤口可愈合，但是不久症状又复发，需将伤口内缝线拆除后伤口才得以愈合。拆除原高位结扎的丝线后，如果疝囊颈或鞘状管尚未闭合，或者未完全瘢痕化，那就有可能引起疝复发或发生患侧鞘膜积液。这5例发生线结异物瘘的患儿中，4例于拆除缝线并且伤口愈合后发生复发性疝或患侧鞘膜积液，发生时间为拆线后3～9个月(表1)。复发的病例再次行腹腔镜手术而获痊愈，随访12个月以上，未见再次发生并发症或疝复发。本组线结异物瘘这类并发症多发生在开展腹腔镜小儿疝手术初期治疗的患儿；究其原因是手术初期，临床经验不足，使用较粗的7号丝线进行结扎，并且为防止线结松脱，往往打3～5个方结，从而留下较大的线结。而且这类并发症多发生在体形较瘦小的患儿(见表1)，腹壁脂肪层薄。这些因素加在一起，使得术后线结埋于皮下的地方仍然略高于周围的皮面，形成对该处皮肤的慢性钻顶(切割)作用，久而久之形成线结异物瘘。后来我们改用结实的慕丝1号丝线结扎疝囊，只要结扎可靠，打结最多不超过3个方结；还有就是穿刺疝修补针时，皮肤至腹膜尽量穿刺在同一针道内，减少结扎前腹壁的组织，便于将结线埋藏深至腹膜前，经过上述处理后，这类并发症明显减少。

3.3 伤口异物感 有报道认为，腹腔镜小儿疝手术后内环口缚结处线结异物感偶有发生[10]。本组共4例发生伤口局部异物感，分别发生在手术后的3～4个月。其临床表现为伤口能正常愈合，发生异物感时患儿诉腹股沟伤口隐痛，并偶有牵拉不适感，局部无红肿，血白细胞不高；触诊局部可见条索状瘢痕增生，患儿站立位时，表皮的伤口回缩凹陷，像是受到向头侧方向力量的牵拉。这4例患儿中2例症状较明显的，外用含激素类软膏一周后症状减轻；另2例症状轻微的未经特殊治疗，继续观察6个月后不适感缓解。观察至12个月时，这4例患儿伤口回缩凹陷的现象也得到缓解。分析其可能的原因是：疝修补针的穿刺方向与表皮不垂直，斜向头侧方向，这样就形成一个斜向头侧方向的针道，术后就形成相应的条索状瘢痕；此外，如果剪线的线尾留得太长，也会按针道方向埋于皮下，术后更易形成长条状的瘢痕而出现相应的症状。这类并发症经适当处理后多于半年后缓解，可能与瘢痕从增生愈合到最后软化塑形有关。本组4例患儿中有1例于术后19个月发生患侧鞘膜积液，1例于术后15个月出现复发性斜疝。究其原因可能是穿刺疝气针时未垂直进针，故从表皮至腹膜层有个相对较长的斜向针道，打结时未能完全闭合线环，致使发生术后鞘膜积液；也有可能是两次穿刺疝气针并不在同一针道内，从而结扎过多的皮下组织，收紧线环打结后，皮肤肌腱膜被结扎一起，引起术后局部瘢痕回缩凹陷；结扎的组织受到慢性切割后，结扎的线环相对扩大，也是引起术后出现患侧鞘膜积液的另一因素。故手术中应仔细操作，穿刺疝修补针应从同一针道进出，减少结扎前腹壁的组织；并且应与表皮及内环口处腹膜层垂直，尽量减少针道的长度。这些有助于减少术后腹股沟区伤口异物感的发生。

3.4 线结处皮下小脓肿 本组有3例发生术后腹股沟区线结处皮下小脓肿。临床表现为患儿表皮伤口愈合后出院，于术后1～3个月不等时间内出现局部红肿，伴有轻触痛，然后发展到伤口处可见小的脓肿，周围组织红肿。这3例患儿中，1例患儿现发热，2 例患儿未出现发热症状；其中1例白细胞升高，2例白细胞无明显异常。处理方法是用大号注射针头挑破脓肿表面后，将脓液引出，经口服抗生素、局部换药等治疗后，1例获得痊愈，另2例线结已经外露，故将结扎的丝线拆除。2例于术后6个月和8个月发生复发性疝或者是患侧鞘膜积液，择期再次行腹腔镜手术而痊愈。线结处皮下小脓肿考虑为伤口内迟发感染；也不排除为术后局部小血肿形成，或者是疝修补针残留消毒液刺激伤口所致[11]。应对的方法是术中应全程做到无菌操作，疝气针应采用高温蒸汽消毒，避免使用浸泡法消毒，以减少疝气针残留消毒液对穿刺伤口的刺激；手术结束后应尽量闭合保护腹股沟的穿刺伤口；有条件的可以于手术结束时，使用医用胶水粘合伤口，并涂抹于表面以形成薄层的保护膜；术后应注意观察，如果发生局部疼痛或是红肿压痛等表现，结合白细胞升高的，应及时进行抗感染治疗，避免过早拆除结扎疝囊的缝线，以防引起术后复发。

综上所述，腹腔镜小儿疝手术腹股沟穿刺伤口相关并发症多发生于体形偏瘦小、年龄较小、腹壁脂肪层薄的患儿，并且与手术操作有关；一旦发生腹股沟穿刺伤口相关并发症，将大大地增加术后疝复发的几率，值得小儿外科医师重视。

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Clinicalanalysisofinguinalpuncturewoundfollowinglaparoscopicindirectinguinalherniainchildren

LIUYanghua,FENGZerong,HUANGHongyi,DENGHongqiang,WUDongbo,WANGWenmei.

(DepartmentofPediatricSurgery,People′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,P.R.China)

ObjectiveTo analysis the cause and prevention of inguinal puncture wound following laparoscopic high ligation for inguinal hernia in children.MethodsClinical data of 12 children with inguinal puncture wound following laparoscopic indirect high ligation for inguinal hernia in our center from October 2003 to May 2013 were analyzed retrospectively.ResultOf 12 cases of inguinal puncture wounds, 5 were line foreign reaction fistula, 4 foreign body sensation, and 3 small subcutaneous abscess. The wound cured in all 12 cases after stitches taking out and medicine changing. Among them, 8 children were diagnosed with recurrent hernia or spermatic cord hydrocele of testis later on.ConclusionsThe incisional hernia following laparoscopic surgery in children is related to the thickness of subcutaneous fat, the line knot′s position, and including too much abdominal wall tissue during ligation.

Laparoscope; Indirect inguinal hernia in children; Postoperative complications; High ligation; Puncture wound

刘杨桦(1974～)，男，学士，副主任医师，研究方向：胃肠外科、腹部微创外科。

R 656.21

B

1673-6575(2014)01-0082-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.27

2013-11-14

2014-01-25)

*通讯作者