胸腔镜下不同节段交感神经干切断术治疗手汗症的随机自身对照研究

伊 严 杨家恒 崔经乐

(广东省中山市中医院心胸外科，中山市 528400)

胸腔镜下不同节段交感神经干切断术治疗手汗症的随机自身对照研究

伊 严 杨家恒 崔经乐

(广东省中山市中医院心胸外科，中山市 528400)

目的探讨胸腔镜下不同节段胸交感神经切断术治疗手汗症的疗效和术后代偿性多汗的差异。方法对56例手汗症患者行胸腔镜下胸交感神经链切断术，术前随机决定左右两侧交感神经不同切断节段的位置(T3或T4)，术后评定疗效并进行随访。结果两组均获成功，术后手掌多汗症状全部消失，术后无严重并发症。轻-中度代偿性多汗发生率分别为39.3%(T3)和19.6%(T4)，差异有统计学意义(χ2=4.76，P<0.05)，无重度代偿性多汗。结论降低胸交感神经链切断位置(T4)有利于降低代偿性多汗的发生率。

胸腔镜；交感神经链切断术；手汗症；代偿性出汗；随机自身对照

原发性手汗症是手掌汗腺功能亢进引起的汗液分泌过多的一种病症，发病机制目前尚未完全明确。胸腔镜下胸交感干切断手术具有简单、风险低、并发症少、恢复快等优势，已成为治疗手汗症的有效方法[1]。然而由于术后可能会出现常见及严重的并发症-代偿性多汗，人们对于切断节段的选择仍存在争议。2012年4月至2013年1月我们对56例手汗症患者进行胸腔镜下不同节段交感神经干切断治疗，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例手汗症患者，男34例，女22例，年龄12～32岁，平均20.5岁。均以手掌严重多汗为主诉就诊，按 Lai等[2]对于多汗程度的分级标准：轻度(潮湿)0例，中度(显性出汗伴汗疱症)17例，重度(汗滴)39例，双手多汗程度相同。术前排除合并躯干多汗的全身性多汗症，以及甲状腺机能亢进或其他疾病引起的继发性多汗症。常规做心电图(ECG)和胸部X线片检查。由于本实验采用的是自身对照研究，故不需要分析T3、T4两组患者在性别、年龄、术前手掌多汗的严重程度及术后随访时间等指标上的差别。所有患者术前均签署自愿知情同意书。

1.2 方法 手术在单孔法胸腔镜下操作，采用掷币法随机决定左右两侧交感神经切断不同节段的位置。术前双侧腋窝备皮，单腔气管插管全身麻醉，患者取上半身45°的半坐仰卧位，双上肢 90°固定，本组均先行右侧操作，男性采用乳晕切口，女性为乳房自然下垂状态易遮蔽的下缘切口(腋前线与锁骨中线之间)，切口长度约1.5 cm。先置入胸腔镜探查胸腔，视有无严重粘连，于脊椎旁沟内、肋骨小头的前方找到交感神经链，用电凝钩打开纵隔胸膜，充分游离交感神经干，注意避开周围血管，电凝切断T3或T4交感神经干。确定手术范围后自同一孔置入电凝钩，按预定范围电灼切断交感神经干，并沿该肋骨表面向外侧延伸2～3 cm以切断可能存在的旁路上传神经纤维-kuntz束，切断前后记录双手掌心皮肤温度，切断交感干后手掌皮温大致上升2℃～3℃，术后常规止血，由切口置入小儿尿管至胸顶，两侧皮下各缝一针至肌层备打结，随后将细管外口置入水盆中，嘱麻醉师通气胀肺，排净积气后拔出引流管，两侧迅速打结关闭切口，创口贴敷贴对合皮肤切口，一侧手术完成，同法切断对侧不同位置交感神经干。

1.3 疗效评定标准 术后患侧手掌皮肤温度较术前升高1℃～3℃或更高，转干燥者为有效；手掌皮肤温度较术前增加小于1℃，仍为潮湿者为无效[3]。根据多汗对术前及术后生活、工作、学习及心理困扰程度，由患者综合评定术后生活质量(提高、无改善、更差)。

1.4 术后随访 术后3个月采用电话对所有病例进行随访，随访内容：①术后手汗症状是否得以治愈，以及症状是否复发及复发时间；②术后转移代偿性多汗的情况。各组随访时季节与室温可能不同，故以机体不感觉热的室温下、安静状态为标准来判断。术后代偿性多汗分三度：轻度为躯体出汗增多但内衣保持干燥；中度为出汗有时浸湿内衣但尚可忍受；重度为大量出汗湿透内衣，严重影响日常生活，无法忍受。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 13.0统计学软件进行分析，计数资料率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义，检验标准取α=0.05。

2 结 果

56例均在胸腔镜下完成手术，无一例中转开胸或手术死亡。术后患者手掌多汗的症状均消失，双手变为干燥温暖，有效率100%；术后掌温升高1.5℃～3.0℃，无一例发生切口感染、气胸、Horner′s综合征。术后2～4 d出院，随访3个月均无复发。术后当日手掌一过性多汗现象者，T3 组7例、T4组4例，均于1～3 d内消失。代偿性出汗T3组22例(39.3%)、T4组11例(19.6%)，组间差异有统计学意义(χ2=4.76，P<0.05)。两组代偿性多汗均为轻-中度，无重度发生。详见表1。

表1 术后代偿性出汗情况

3 讨 论

自Kao等[1]开创电视胸腔镜下交感神经节切除术治疗手汗症以来，因其疗效确切、创伤小、恢复快等优势，目前已成为治疗手汗症最为有效的方法。起初切断平面曾定位在T2交感神经干，但术后最严重的并发症代偿性多汗发生率很高，由于代偿性多汗发生后并没有更好的解决办法，患者从单纯的手出汗变成躯干部广泛出汗，生活质量严重下降，手术效果大打折扣。随着研究的深入，有学者将切断节段降至T3，甚至近几年有研究放在T4交感干切断的治疗上[4～6]。研究发现，随着切断节段的下降，手术效果并未随之降低，但代偿性多汗的发生率却有所下降。这一观点得到了大多数学者的认同。但涂远荣等[3]对治疗手汗症切除的胸交感神经范围也进行了研究，通过大量的手术病例发现，切断T2、T3时肱动脉血流动力学和掌温变化较切断T4时更明显，提示出于手术疗效的考虑切断节段应该定位在T3。国外研究表明[7～9]，T4交感神经切断术后手掌仍有潮湿。国内也有学者报道[10]，潮湿的原因与一部分手的交感神经支配来自T4以上水平或T4水平的交感神经切断仍不够彻底有关，因而更愿意选择T3或T3～T4切断交感神经干治疗手汗症。目前还没有具体交感神经干处理节段的统一标准，在临床上两个节段平面的切除都是允许的。

本研究采用自身对照设计的研究观察，通过更具说服力的实验设计，分析目前临床上困惑的切断节段与代偿性多汗之间的关系，为胸外科医师手术实践提供帮助。研究不需要分析T3、T4两组患者在性别、年龄、术前手掌多汗的严重程度及术后随访时间等指标上的差别，以人体正中矢状面为界，左右两侧皮肤汗腺的交感神经支配并不交叉，交感神经链切断节段(T3水平或T4水平)是两组间可能影响手术效果的唯一差异。研究中患者对手术结果表示满意，这再次证实此两种在较低的单一位置切断交感神经链及旁路传导纤维的手术方法在手汗症的治疗上都是可行的。本实验中T3组和T4组术后代偿性多汗发生率分别为39.3%和19.6%，两者比较差异有统计学意义，这说明随着切断平面的下降，术后代偿性多汗的发生率有所降低，这一点也和大多数文献报道的观点相同[10～12]。石献忠等[13]从解剖学角度观察，手汗症的手术只要切断上胸段交感干节间支即可，对于胸内交感干神经节来说， 切除或切断非但没有意义，且会扩大去交感的范围。同时随着节段的下移，神经节与相应肋骨的相对位置表现出了逐渐下移的特点。依据本实验结果，我们推测沿肋骨平面行T3节间支切断相对于T4节间支而言，更容易损伤相对靠近切断肋骨下缘的交感神经节，从而扩大了去交感的范围，导致术后代偿性多汗的发生率有所提高。

由于本实验样本量不大，无法在手术前后将患者分别按病情及代偿性多汗严重程度进一步细分，从而未能了解是否需要根据术前病情分级实施不同手术策略，也未能了解两组间代偿性多汗发生严重程度的差异，我们期待着更大样本的随机自身对照研究，从而得出更为合理的实验结论。

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[13]石献忠,刘彦国,王 俊,等.上胸段交感干切断术的微创外科解剖学[J].中国临床解剖学杂志,2005,23(6):624-625.

Randomizedandself-controlledstudyofpalmarhyperhidrosistreatedbysympathectomyatdifferentsegmentsunderthoracoscope

YIYan,YANGJiaheng,CUIJingle

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,TraditionalChineseMedicineHospitalofZhongshanCity,Zhongshan528400,Guangdong,P.R.China)

ObjectiveTo observe the curative effects and post-operative compensatory hyperhidrosis of sympathectomy at different segments for palmar hyperhidrosis under thoracoscope.MethodsFifty-six patients with palmar hyperhidrosis were performed with sympathectomy under thoracoscope. Position of the sympathectomy of two sides(T3 or T4) was randomly decided before operation.ResultsOperation was successfully performed on all patients, and their palmar hyperhidrosis was completely alleviated after operation. No surgery-related post-operative complication occurred. The incidence of light-moderate compensatory hyperhidrosis was 39.3% in T3 group, and 19.6% in T4 group(χ2=4.76,P<0.05),and no severe compensatory hyperhidrosis was recorded.ConclusionsOccurrence rate of compensatory hyperhidrosis is lower in T4 resection than in T3.

Thoracoscope; Sympathicectomy; Palmar hyperhidrosis; Compensatory hyperhidrosis; Random and self control

伊严(1975～)，男，硕士，主治医师，研究方向：胸外科疾病的微创治疗。

R 655

A

1673-6575(2014)01-0025-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.08

2013-11-17

2014-01-15)