腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石52例临床分析

殷 杰 刘 俊 朱日祥

(南通大学医学院附属海安医院普外科，海安 226600)

腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石52例临床分析

殷 杰 刘 俊 朱日祥

(南通大学医学院附属海安医院普外科，海安 226600)

目的探讨腹腔镜下胆总管切开探查胆道镜取石的临床疗效。方法治疗组52例胆总管结石患者采用腹腔镜下胆道镜取石术治疗；对照组60例胆总管结石患者采用开腹胆总管切开取石治疗，随访8～30个月，比较两组患者的疗效及并发症发生的情况。结果治疗组疗效优于对照组，术后并发症发生率明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术具有微创、安全、恢复快等优点，能有效地降低术后并发症的发生率，值得临床上推广应用。

腹腔镜；胆道镜；胆总管结石；微创

胆总管结石治疗的传统方法是开腹胆总管切开取石T管引流，这种手术方式损伤大，恢复慢，较容易并发感染，患者需要长时间带T管，给日常生活带来一定影响。随着微创外科技术的发展，临床上已广泛开展腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石，这一技术既缩短治疗的时间，也减少了患者痛苦，降低术后并发症的发生率，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 对我院2009年2月至2012年9月收治的52例胆总管结石患者采用腹腔镜下胆道镜取石术治疗，设为治疗组；选取2006年6月至2009年2月收治的60例胆总管结石患者采用传统的开腹胆总管切开取石加T管引流，设为对照组；治疗组男性30例，女性22例，年龄18～75岁，平均年龄46.5岁；对照组男性36例，女性24例，年龄21～73岁，平均年龄47.8岁。患者临床上表现为右中上腹部发作性疼痛2～5 d，γ-谷氨酰转移酶、总胆红素、直接胆红素升高，经B超或CT、MRI确诊。

1.2 方法 患者在术前均予抗感染、对症治疗，待症状和体征缓解后行手术。采用气管插管全身麻醉，对照组患者行常规开腹胆总管切开取石加T管引流术，治疗组患者行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石。治疗组患者确诊后在全麻下建立气腹，进腹后先解剖胆囊三角，分离出胆囊管，上钛夹夹闭胆囊管，胆囊暂不予切除，向右上方牵拉胆囊，显露胆总管。沿胆囊管向下寻找胆总管，必要时行穿刺确认。用无损伤钳提起胆总管前壁无血管区，电凝钩点开胆总管一小孔，电凝钩尖插入孔内，钩起胆总管前壁，电凝切开胆总管，根据结石的大小，延长胆总管切口，吸净胆总管内胆汁，经剑突下插入胆道镜取石，结石放入标本袋取出，39例患者予4-0可吸收缝线一期缝合胆总管前壁。胆道镜探查胆总管壁或十二指肠乳头明显水肿，为预防胆漏则放置T 管。反复冲洗腹腔，仔细观察胆总管缝合处有无胆漏，小网膜孔处放置乳胶管作腹腔引流，从右腋前线肋缘下切口引出。术后6 d复查生化全套、血常规，无胆漏、感染、胆道梗阻症状后再拔除腹腔引流管，术后5～7 d拆线出院。术后两周行T管造影证实结石是否残留，胆总管畅通有无梗阻后再拔除T管[1]。

1.3 观察项目 比较两组患者治疗效果以及上消化道出血、术后感染、结石残留、胆漏等并发症的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0进行数据分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗组52例均顺利完成手术，手术时间40～90 min，一期缝合39例，其中1例出现少许胆漏，经腹腔引流对症处理后痊愈出院，1例术后上消化道出血，1例出现腹腔感染，对症治疗后均痊愈出院，治疗组无术后结石残留；对照组60例患者手术时间55～102 min，术后上消化道出血2例，腹腔或切口感染7例，胆漏4例，予对症治疗后病情好转出院，术后结石残留5例，带T管出院，4周后予胆道镜二次取石。治疗组术后随访8～24个月，行肝功能、B超或CT、MRI检查，无黄疸，未见胆管残留结石和胆管狭窄。两组术后并发症情况见表1。

表1 两组患者术后并发症比较 (n)

3 讨 论

腹腔镜内镜技术的开展和影像学水平的提高，给胆总管结石的诊断和治疗带来巨大变化，微创治疗胆总管结石具有恢复快、创伤小等优点。腹腔镜与胆管镜联合使用既保持了微创手术的特点，同时又提高了临床治愈率，缩短了住院的时间[2]，明显降低了胆道狭窄的发生率，当结石再发时，能够重复取石，患者容易接受，并且减少了术后并发症发生率。

对于传统开腹手术不能医治的患者，相比较于ERCP，腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术是最佳选择，不但有效地降低术后并发症，而且能更好维持Oddi括约肌的功能[3]。腹腔镜下胆总管的切开与缝合均在放大影像下进行，因而手术更加精确，对胆总管的损伤更小，T管的应用使胆道得到有效支撑与引流，从而避免了胆管狭窄和胆漏的发生[4]。这种手术方式也适合于糖尿病患者和肥胖患者，减少了对腹腔脏器的损伤，患者的胃肠功能可以在短时间内恢复，患者肠粘连、肠梗阻的机会减少，高龄和体质较弱的患者也能够接受。同时该手术方法也存在一定的局限性[5]，对十二指肠的条件要求比较高，较大结石(>1.5 cm)者取出比较困难，对肝内胆管结石无效，胆囊三角粘连严重时影响手术效果。腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石行一期缝合术最大的并发症是术后胆漏，与胆管壁局部条件及手术者缝合技术有关[6]，因此在手术时要选择好手术时机和手术适应证。术后胆漏常见原因有：① 手术者缝合技术欠佳。在胆总管缝合过程中应用力适中，避免胆管壁撕裂或针孔扩大。② 胆管壁缝合针距较大，术后易出现胆汁渗漏。本组1 例术后胆漏者就是缝合针距过大引起。我们主张用5-0无损伤可吸收缝线行胆总管前壁间断全层缝合，针距l～2 mm，边距1.0～1.5 mm。③ 胆总管下段肿瘤、残余结石、胆管下端狭窄或括约肌张力较高导致胆管压力升高，引起胆漏[7]。术后保持引流通畅，胆漏均能很快治愈。

腹腔镜下胆总管切开探查胆道镜取石手术中，有效的麻醉、手术组成员的积极配合是确保手术成功的关键性因素之一，在手术中注重以上的因素之后，才能够最大程度减少手术失误[8]。

综上所述，腹腔镜下胆总管切开探查胆道镜取石手术效果理想，具有微创、安全、恢复快等优点，还能够有效地降低术后并发症的发生率，值得临床上推广应用。

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殷杰(1973～)，男，本科，副主任医师，研究方向：肝胆外科。

R 657.42

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1673-6575(2014)01-0117-02

10.11864/j.issn.1673.2014.01.40

2013-11-15

2014-01-03)