超声内镜引导下经胃穿刺鼻囊肿引流术治疗胰腺假性囊肿的观察研究▲

谢明智 覃山羽 姜海行 陶 霖 苏思彪 陆秀萍 雷荣娥 杨显文 李晓敏

(广西医科大学第一附属医院消化内科，南宁市 530021)

超声内镜引导下经胃穿刺鼻囊肿引流术治疗胰腺假性囊肿的观察研究▲

谢明智 覃山羽*姜海行 陶 霖 苏思彪 陆秀萍 雷荣娥 杨显文 李晓敏

(广西医科大学第一附属医院消化内科，南宁市 530021)

目的探讨超声内镜引导下经胃穿刺鼻囊肿引流术治疗胰腺假性囊肿的疗效及安全性。方法对1例胰腺假性囊肿患者在超声内镜引导下经胃穿刺囊肿引流术，术后随访2个月，观察有无术后并发症及胰腺病灶缩小情况。结果患者术后1周囊肿明显缩小，3周后出现迟发型囊腔感染，经过静脉抗生素联合灭滴灵对囊腔多次冲洗后感染控制， 随访2个月，囊肿消失，无复发。结论超声内镜引导下经胃穿刺鼻囊肿引流术治疗胰腺假性囊肿安全性好，疗效确切，创伤小，值得在有条件的医院推广应用。

胰腺假性囊肿；超声内镜；引流

胰腺假性囊肿是胰腺急、慢性炎症或胰腺损伤等疾病的常见并发症，实际上是胰腺周围的包裹性积液，囊壁由纤维组织和炎性肉芽组织构成而无上皮细胞，多位于胰体、尾部，80%为单发，罕有与胰管相通[1]。过去常采用外科手术及经皮引流术治疗，随着内镜医师操作水平的不断提高及超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)的不断推广及应用，超声内镜引导下的胰腺囊肿经胃壁穿刺引流术具有创伤小、并发症少、死亡率低等优点，正逐步取代传统引流术及外科手术，成为治疗胰腺假性囊肿的主要方法[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男，36岁，因腹痛1年，发现左上腹包块6月余，进食后饱胀痛3月入院。1年来多次急性上腹痛在当地医院诊断为“急性胰腺炎”，经禁食、抑酶、抗感染后病情好转出院。患者于2013年3月22日返院门诊复查上腹部B超示：胰腺尾部内混合性包块(假性囊肿？)。2013年8月19日，门诊查上腹部CT平扫：胰腺周围积液、右侧结肠旁沟包裹性积液较前吸收，病灶范围缩小，胰尾部假性囊肿形成，大小约11.8 cm×7.8 cm。2013年9月4日行胃镜及超声胃镜，示胰腺假性囊肿，大小约8 cm×9 cm。2013年10月10日复查超声胃镜示胰腺假性囊肿，大小约10 cm×8 cm。查体：腹软，无压痛及反跳痛，饱食后于左上腹可扪及一囊性包块，大小约10 cm×8 cm，边界清，质中，无压痛。肝脾肋下未触及。术前诊断：急性复发性胰腺炎并假性囊肿形成。

1.2 手术方法 患者于2013年10月17日送内镜中心行超声内镜引导下经胃胰腺假性囊肿穿刺鼻囊肿引流术。方法如下：在超声胃镜下寻找与胃壁相贴最近囊壁为穿刺点，使用线阵型超声内镜，于胃腔内扫查到与胃壁紧邻的囊肿，大小约10 cm×8 cm，内有分隔，选择合适的穿刺部位，多普勒扫查穿刺部位，未见明显血流信号，多普勒超声避开血管，予专用囊肿切开刀将胃壁与囊壁切开，可见黄色浑浊囊液流出。导丝置入囊腔内，然后在导丝引导下置入鼻囊引流管，观察引流通畅，切口无活动性出血，结束手术。术后取囊液40 mL送检测定淀粉酶，结果回报示：淀粉酶为56 478.0U/L，脂肪酶为89.0 U/L。

1.3 术后处理 术后予禁食，制酸、输液48 h，头孢地嗪+左氧氟沙星抗感染3 d。术后患者一般情况可，未有不适主诉。鼻囊中引流管引流通畅，术后3 d血常规、血尿淀粉酶正常。2013年10月21日复查腹部CT，见囊肿明显缩小。经引流管护理宣教后，予出院。出院后继续予制酸、抗感染治疗。

2 结 果

2.1 引流情况 术后1周引流量增加，术后前3周引流量分别为200 mL、200 mL、300 mL。第3周囊液引流量增多，且引流液浑浊黏稠，呈灰绿色，伴有恶臭，考虑囊腔感染，遂收入院。

2.2 囊肿变化 2013年10月30日查腹部超声：胰腺假性囊肿位于胰尾部，大小约3.5 cm×1.7 cm。2013年11月6日行超声胃镜：胰尾可见一囊性占位，大小约2.1 cm×3.3 cm。

2.3 细菌培养及处理 入院后行囊液送细菌培养示：大肠埃希菌，根据药敏试验予哌拉西林他唑巴坦+奥硝唑抗感染，每天2次5%甲硝唑注射液100 mL+生理盐水冲洗囊腔。

2.4 治疗效果 经上述治疗10 d后，复查引流液细菌培养阴性，引流物较前清澈、量减少，患者一般情况可，无畏寒发热，无腹痛等不适。2013年11月18日行超声胃镜检查示：胰尾囊性占位明显缩小，大小约2.2 cm×2.1 cm，边界清晰。复查经腹超声：胰腺假性囊肿引流术后，胰尾处未见明显囊实性肿块，予拔除鼻囊管，过程顺利。拔管后患者无畏寒、发热、腹痛等不适，予出院。患者术前术后腹部CT、超声内镜图分别见图1、图2。

2.5 随访情况 患者出院后一般情况可，无不适主诉。2013年11月27日复查超声内镜，胰腺尾部未见明显占位。

图1 术前术后患者腹部CT表现

图2 术前、术中、术后超声内镜及X线影像

3 讨 论

胰腺假性囊肿多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤，由血液、胰液外渗以及胰腺自身消化导致局部组织坏死崩解物等聚积而不能吸收所形成，囊壁由炎性纤维结缔组织构成，囊内无胰腺上皮层衬垫，因此称为胰腺假性囊肿。若假性囊肿持续存在，易继发感染，形成脓肿或穿透胃肠道形成内瘘，造成大量水电解质丢失。如不对假性囊肿及时处理，会严重影响患者的生活质量及预后。目前，胰腺假性囊肿的治疗方法有保守治疗、引流和囊肿手术切除三种。

急性胰腺炎后假性囊肿有一定的自然消退率，一般为7%～60%不等[3，4]。可进行保守治疗，并非一定需要引流或者手术治疗，出现以下情况不易自行消退则需要手术干预或者引流治疗：①囊肿直径>6 cm；⑦囊肿存在6周以上；③多发性囊肿：④合并慢性胰腺炎及胰管狭窄；⑤囊肿壁厚；⑥囊肿出现出血、感染、破裂、压迫等并发症；⑦保守治疗时囊肿无缩小反而增大。开放手术内、外引流创伤大、并发症多，目前常不作为首选治疗方式[5]。囊肿引流术有经皮穿刺外引流术及超声内镜引导下经胃穿刺引流术两种方法。文献报道经皮穿刺外引流的治疗有效率为63%～90%[6～8]，但可能出现渗漏、直接出血、肝脏和脾脏损伤等严重并发症。1992年Grimm等[9]首次在扇形线阵扫描型超声内镜引导下成功地进行了胰腺假性囊肿胃置管引流术，使用超声内镜可以避开穿刺途径的血管，不仅可以提高穿刺成功率，还可以减少出血的发生。超声内镜引导下的经胃或十二指肠穿刺置管引流术以其安全、有效、并发症少、死亡率低的优点，近十年来逐渐成为胰腺假性囊肿的重要治疗方法。本文患者囊肿较大，且出现压迫症状，需要干预，自愿选择超声内镜引导下经胃穿刺引流术治疗假性囊肿。

EUS引导下胃肠道囊肿置管引流术的主要优点为：可以确定囊肿壁与胃、十二指肠壁的距离及其间是否存在较大的血管，以选择最佳穿刺点；可清楚显示穿刺及置管的全过程，避免穿刺针刺透囊壁；能观察到囊肿缩小及消失的过程，由此判定疗效。但EUS引导下经胃鼻囊肿内引流术也有一定的局限性，例如对于坏死感染组织较多或囊内出血的假性囊肿引流效果不如外引流，易引发囊内感染。文献报道鼻囊肿引流结合多个支架引流效果较好，发生感染的机会降低，唯操作较为复杂，有待进一步扩大病例以及随机对照、多中心研究来比较两者优劣。

EUS引导下经胃囊肿内引流术主要的并发症包括出血、感染、支架移位、气腹和穿孔，最常见并发症为感染[10]。本文患者术后出现了囊肿内感染，可能原因为：①囊腔有分隔，导致术后引流不畅，也可能为迟发型感染的重要原因；②患者未注意引流管护理，可能引起外源性细菌感染。通过这一病例，我们总结了以下经验，以避免并发症出现：①术前应仔细阅读腹部CT片及超声内镜检查确定囊腔是否有分隔，如有囊腔分隔，必须非常小心，很有可能引流不畅；②如发生术后的囊腔感染，可以用抗生素静脉及灭滴灵囊腔多次冲洗，能较好地控制感染；③严格把握拔管的时机，当囊液流尽，囊腔完全闭合时可拔管；④囊肿的引流应尽量放置支架及鼻囊肿引流管，如单独放置鼻囊肿引流管，易导致引流不畅，如囊液混浊，可放置多根支架，不易诱发感染。本病例运用超声内镜引导下经胃穿刺置管引流术治疗假性囊肿，术中过程顺利，但因囊腔有分隔，引流后出现囊肿感染后及时根据囊液培养结果选择相应抗菌药物，并用灭滴灵间断囊腔灌洗，从而有效控制感染，避免了囊肿感染后转外科引流从而给患者带来更大的风险及经济负担，为临床胰腺假性囊肿穿刺后感染的处理提供了宝贵的治疗经验。

综上所述，超声内镜引导下穿刺引流属微创手术，创伤小，并发症少，对胰腺假性囊肿的诊断与治疗有重要的临床应用价值。

[1] 李兆申,许国铭.胰腺疾病内镜诊断与治疗学[M].上海:第二军医大学出版社,2004:216-221.

[2] 秦鸣放.腹部外科腹腔镜与内镜治疗学[M].北京:人民军医出版社,2010:235-236.

[3] Brugge WR.Approaches to the drainage of pancreatic pseudocysts[J].Curr Opin Gastroenterol,2004,20(5):488-492.

[4] Shinchi H,Takao S,Maemura K,et al.Endoscopic transgastric drainage of pancreatic pseudocyst with the use of Nd:YAG laser[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2005,15(6):351-354.

[5] 李学军,智发朝.48例胰腺假性囊肿的治疗分析[J].胰腺病学,2002,2(3):233-238.

[6] Criado E,De Stefano AA,Weiner TM,et al.Long term results of percutaneous catheter drainage of pancreatic pseudocysts[J].Surg Gynecol Obstet,1992,175(4):293-298.

[7] Colhoun E,Murphy JJ,MacErlean DP.Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts[J].Br J Surg,1984,71(2):131-132.

[8] vanSonnenberg E,Wittich GR,Goodacre BW,et al.Percutaneous abscess drainage: update[J].World J Surg,2001,25(3):362-369.

[9] Grimm H, Binmoeller KF,Soehendra N.Endosonography-guided drainage of a pancreatic pseudocyst[J].Gastrointest Endosc,1992,38(2):170-171.

[10]Bhattacharya D,Ammori BJ.Minimally invasive approaches to the management of pancreatic pseudocysts:review of the literature[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2003,13(3):141-148.

Clinicalobservationonendoscopicultrasonographyguidedtransmuraldrainageofpancreaticpseudocysts

XIEMingzhi,QINShanyu,JIANGHaixing,TAOLin,SUSibiao,LUXiuping,LEIRonge,YANGXianwen,LIXiaomin.

(DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

ObjectiveTo explore the effect and safety of endoscopic ultrasonography(EUS) guided transmural drainage of pancreatic pseudocysts.MethodsEndoscopic drainage of pancreatic pseudocysts was performed in 1 patient. The patient was followed up for two months, and complication and size of the pancreatic pseudocysts were monitored.ResultThe pancreatic pseudocyst was significantly reduced one week later, but delayed cyst infection occurred at the third week, and after intravenous antibiotics and repeated cyst rinse with metronidazole, the infection was cured. After two months of follow-up, the pancreatic pseudocyst disappeared completely.ConclusionEUS-guided transmural drainage can be used to treat pancreatic pseudocysts with acceptable efficacy, safety, and minimally invasiveness, implicating its broad application in hospitals with suitable equipments.

Pancreatic pseudocyst; Endoscopic ultrasound; Drainage

国家自然科学基金(合同号：81260083)；广西自然科学基金(合同号：桂科自897008)

谢明智(1987～)，男，硕士研究生，研究方向：超声内镜在消化道肿瘤的临床应用。

R 657.5

A

1673-6575(2014)01-0007-04

10.11864/j.issn.1673.2014.01.03

2013-12-06

2014-02-07)

*通讯作者