胸导管淋巴液引流治疗系统性硬化病100例疗效分析

王文锋，王晓君，王劲松

临床研究

胸导管淋巴液引流治疗系统性硬化病100例疗效分析

王文锋，王晓君，王劲松

目的分析胸导管淋巴液引流治疗系统性硬化病患者的疗效及安全性。方法100例硬皮病患者在常规药物治疗的基础上，均行胸导管淋巴液引流术，同时观察引流结束后临床疗效及手术并发症，并测定引流前、后实验室指标。结果100例患者引流结束后，显效52例(52.0%), 有效46例(46.0%)，无效2例(2.0%)，总有效率98.0%。与引流前比较，引流后循环免疫复合物、免疫球蛋白A、G、M、补体C3、C4、透明质酸酶、层黏连蛋白、Ⅲ型前胶原N端肽、Ⅳ胶原、总T淋巴细胞数、总B淋巴细胞数、辅助T淋巴细胞数均下降(P<0.05，P<0.01)，CD+4/CD+8比值升高(P<0.01)。除13例引流后期复查外周血白细胞或淋巴细胞不同程度升高外，余均未见明显不良反应并发症。结论胸导管淋巴液引流治疗系统性硬化病，可通过去成分而显示免疫调节作用，临床疗效显著，手术安全性高。

引流，淋巴液，胸导管；硬皮病

系统性硬化症(systemic sclerosis,SSc)病因、机制未明，现有的治疗手段远未满足临床治疗需要，缺乏针对性的特效药物，国内、外亦无相关治疗指南。本研究分析、总结100例SSc患者行胸导管淋巴液引流(thoracic duct drainage，TDD)前、后的临床诊治资料，评价其疗效和安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2003年2月—2013年3月在我院住院且病历资料完整的SSc患者100例，均符合1980年美国风湿病学会制订SSc诊断标准[1]及2011年中华医学会风湿病分会制订的“系统性硬化病诊断与治疗指南”标准[2]，并排除：局部硬皮病、嗜酸性粒细胞性筋膜炎、神经性胃无力、原发性肺纤维化及遗传性出血性毛细血管扩张症；曾食用毒油或长期接触二氧化硅、聚氯乙烯、L色氨酸等；对伴有心、肺、肝、肾功能不全及高血压病3级(含短时间内不能将血压降至140/90 mm Hg)、大量胸腔积液、重度贫血、血液系统疾病、癌症患者等。其中男19例，女81例；年龄17～66(42.2±6.3)岁；病程3个月～20年，平均(10.6±1.3)年；首发症状：雷诺现象73例，手指肿胀11例，手背肿胀10例，前臂肿胀6例；皮肤硬化面积：≤5%27例，6%～25%41例，26%～45%10例，46%～65%12例，66%～95%10例；皮肤硬度：I级1例，II级50例，III级36例，IV级13例；分型：局限型21例，弥漫型79例。伴慢性淋巴性甲状腺炎1例，呑咽障碍2例，肌炎1例，皮肤血管扩张2例，关节功能障碍19例，关节畸形5例，肌肉萎缩2例，手足、指趾末节缺如2例，指趾末节干性坏疽2例。自身抗体检查：抗核抗体(ANA)阳性69例，抗双链(ds)DNA抗体阳性2例，抗RNP抗体阳性10例，抗Sm抗体阳性4例，抗SSA抗体阳性16例，抗SSB抗体阳性4例，抗Scl-70抗体阳性40例，抗着丝点抗体(ACA) 阳性4例，抗心脂抗体阳性4例，抗线粒体抗体(AMA)阳性2例，抗组蛋白抗体(AHA)阳性1例，抗胞浆型中性粒细胞胞浆抗体(cANCA)及抗核周型中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)阳性各1例，抗核糖体P蛋白抗体(ARPA)阳性2例。X线或CT示肺纤维化5例。

1.2 治疗方法 所有病例均行常规药物治疗。常规术前准备，手术取左颈侧锁骨上窝三角区胸骨锁骨端胸锁乳突肌缘切口，入颈内外静脉三角区胸导管，阻断胸导管静脉入口端，置硅胶管引流。对淋巴管缺如或发育不良而不宜置管者，取胸导管外置管冲洗引流。

1.4 疗效评定标准 TDD结束并拔管后即对疗效进行评定，病变皮肤硬度由IV级转为II级、III级转为I级或接近正常皮肤者均为显效；由IV级转为III级、III级转为II级、II级转为I级者均为有效；皮损无变化或加重者则为无效。以(显效+有效)/总例数×100%计算总有效率。

表1 100例患者TDD前后实验室检查结果比较

2 结 果

2.1 手术情况及临床疗效 100例SSc患者中，胸导管置管引流94例，胸导管外置管冲洗引流5例，未能置管1例，全部实现淋巴液引流。引流量控制在500～750 ml/24 h，引流时间7～21(14.6±3.9)d，闭、拔管时间8～23(16.5±4.6)d。结果显效52例(52.0%), 有效46例(46.0%)，无效2例(2.0%)，总有效率98.0%。

2.2 实验室检查结果 100例患者行TDD后，实验室各项指标均较TDD治疗前有显著变化，差异有统计学意义(P<0.05 或P<0.01)。见表1。

2.3 不良反应及术后并发症 除13例在引流后期复查外周血白细胞或淋巴细胞有不同程度升高外，所有病例在TDD期间及TDD后均未见明显不良反应，亦无淋巴液循环障碍、淋巴液外溢、皮下组织积液、皮下气肿及其他并发症。

3 讨 论

皮肤病变为SSc标志性特点，亦是诊断的主要指标，但皮肤硬化程度目前尚无统一的判断标准，仿照外科烧伤面积估算法估算皮损面积[16]。为辅助治疗措施的制定及对病情、疗效、预后的判断，笔者根据望诊和触诊，结合病理变化，对皮损进行分级，并据此拟订疗效评定标准，但有待商榷。

总之，TDD用于SSc患者疗效肯定，手术安全，不失为一种新的、有效的去成分治疗手段，值得临床进一步深入而广泛的研究。手术亦需改进与完善，特别是对淋巴管缺如或发育不良者，以期创伤更小，更简易、安全、实用、有效。

1 Seibold JR. Scleroderma[M]//Ruddy S, Harris ED, Sledge CB. 6th ed. Kelley’s Textbook of Rheumatology.6th ed.Philadelphia: Saunders, 2001:1211-1239.

2 中华医学会风湿病学分会. 系统性硬化病诊断及治疗指南[J].中华风湿病学会杂志，2011,15(4)：256-259.

3 林琦，黄星涛，曾沛英，等. 系统性硬化病合并肺动脉高压16例临床分析[J].中国综合临床，2014,30(6)：602-605.

4 Fett N, Werth VP. Update on morphea: partⅡ.Outcome measures and treatment[J]. J Am Acad Dermatol, 2011,64(2):231-244.

5 Kroft EB,Groeneveld TJ,Seyger MM,et al. Efficacy of topical tacrolimus 0.1%inactiveplaquemorphea:randomized,double-blined,emollient-controlled pilot study[J]. Am J Clin Dermatol,2009,10(3):181-187.

6 Derk CT,Huaman G,Jimenez SA.A retrospective randomly selected cohort study of D-penicillamine treatment in rapidly prognessive diffuse cutaneous systemic sclerosis of recent onset[J].Br J Dermatol,2008,158(5):1063-1068.

7 Kuhn A,Haust M,Ruland V,et al.Effect of bosentan on skin fibrosis in patients with systemic sclerosis:a prospective,open-label noncomparative trial[J].Rheumatology(Oxford)，2010,49(7):1336-1345.

8 Tzouvelekis A,Galanopoulos N,Bouros E,et al.Effect and safety of mycophenolate mofetil or sodium in systemic sclerosis-associated interstitial lung disease:a meta-analysis[J].Pulm Med,2012,2012:143637.

9 胡泽斌，王立生，崔春萍，等. 干细胞临床应用安全性评估报告[J].中国医药生物技术，2013,8(5)：349-351.

10 黄继宗，朱绍，徐锦盛，等. 胸导管淋巴液引流治疗难治性哮喘机理初探[J].铁道医学，1990,18(6)：351-352.

11 黄继宗，瞿祖德，严建华，等.胸导管引流治疗系统性硬化症的临床研究[J].铁道医学，1998,26(6)：380-381.

12 孙钰. 治疗风湿免疫性疾病药物研究进展[J].中南药学，2009,7(9)：693-696.

13 肖佐环，罗文基，孟晓军，等.半边旗5F对硬皮病成纤维细胞Caspuse-3活性的影响[J].中国误诊学杂志，2009,9(5)：1015-1018.

15 成银萍. 巨噬细胞活化综合征的研究进展[J].临床儿科杂志，2012,30(5)：496-498.

16 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版. 北京:人民卫生出版社,2012：179-1181.

310000 杭州市同济医院硬皮病科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.030

2014-06-24)