胼胝体变性2例分析并文献复习

杨碧晖

临床研究

胼胝体变性2例分析并文献复习

杨碧晖

目的探讨胼胝体变性(MBD)的临床表现、影像特征及诊治方法。方法对神经内科2014年收治的2例胼胝体变性患者的临床表现、辅助检查和诊治经过、疗效进行报道，并复习该病国内外文献进行分析。结果2例胼胝体变性病例均有长期大量饮酒史、急性起病，例1表现为意识障碍、反应迟钝、失语、锥体束损害，例2表现为癫痫、意识障碍、去皮质强直，2例头颅核磁共振，尤其是弥散加权成像(DWI)、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)均显示胼胝体、大脑皮质异常信号，经大剂量B族维生素(维生素B1、甲钴胺)、营养支持治疗后，例1精神反应明显改善，言语、肌力恢复正常，例2仍深昏迷、植物状态。结论胼胝体变性的临床表现多样，诊断主要依靠长期大量饮酒史及影像学检查，尤其是根据磁共振DWI序列或FLAIR序列胼胝体异常信号表现，可进行早期诊断，早期应用大剂量B族维生素及营养支持治疗病情可能完全逆转，意识障碍、锥体束症状严重以及广泛大脑皮质损害可能提示预后不佳。

胼胝体变性；酒精中毒性脑病；影像；诊治

胼胝体变性(Marchiafava-Bignami disease，MBD)是一种罕见的、主要与长期大量酒精摄入有关的中毒性脑病，以胼胝体进行性脱髓鞘和坏死为该病主要病理学特点。该病最初发现于意大利的红酒饮用者中，由意大利的病理学家Marchiafava和Bignami于1903年对其进行报告、描述，并因此而命名。一项对2001年以前的文献回顾发现，自1903年报告了第1例MBD后的近1个世纪的时间里，只有约250例的MBD病例报道，并且超过90%的患者预后较差[1]。近年来，有少数非酒精中毒性胼胝体变性的报道，如营养不良、长期呕吐、血浆渗透性改变、副肿瘤性[2]、糖尿病性[3]等，但长期大量饮酒仍是该病的主要病因。本文对我院神经内科2014年收治的2例胼胝体变性的临床表现、辅助检查和诊治经过、疗效进行报道、分析，并复习该病国内外文献，探讨MBD的诊治方法，以期早期诊断治疗。

1 病例资料

例1.男，39岁。以昏迷、肢体无力、言语不能4 d为主诉于2014年3月14日就诊我院。入院前4 d大量饮酒后突发昏迷、摔倒在地、呼之不应，无发热，无肢体强直、抽搐，无牙关紧闭、大小便失禁，约30 min后意识恢复清醒，但反应较迟钝，对答尚切题，伴双手不自主抖动、双下肢无力，当地医院治疗后症状无好转，反应迟钝、四肢无力加重，不能言语、对答，不能行走，伴大小便失禁，遂转诊我院。既往无特殊病史，无化学物、放射物、毒物接触史。吸烟20年，平均30支/d。饮酒史20年，既往每天饮啤酒约1 200 ml，近4个月每天饮酒500～1 000 ml(约合酒精175～280 g)，平素进食少。查体：T 37.1℃，心肺腹听诊未见异常。神经系统查体：神志朦胧，混合性失语，查体不合作。双侧瞳孔正大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，双手不自主抖动，四肢可少许活动，肌力检查欠合作，四肢肌张力稍增高，腱反射对称迟钝，右侧Chaddock征阳性。颈软，颏胸距1横指，Kernig征、Brudzinski征(-)。辅助检查：血常规检查未见异常。头颅CT平扫：未见明显异常。颅脑MR平扫：双侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶和胼胝体膝部、压部异常信号(图1)。腰椎穿刺测颅内压195 mm H2O，脑脊液外观无色透明无凝块，潘氏试验(-)，WBC 1×106/L，Cl 116 mmol/L，GLU 4.01 mmol/L，微量蛋白0.47 g/L。病程第7天起予大剂量维生素B1肌注、弥可保、ATP、辅酶Q10、改善脑循环、营养神经药物等治疗，患者神志转清，反应稍迟钝，对答切题，言语成句、稍含糊，双手不自主抖动消失，四肢肌力恢复5级，可下地行走，四肢肌张力正常，腱反射对称活跃，双侧病理征阴性。病程第17天复查颅脑MR平扫+增强：双侧额、顶、颞枕叶及胼胝体膝部、压部异常信号灶较前吸收(图2)。第21天出院，转精神病院戒酒治疗。

注：A、B.磁共振FLAIR序列显示双侧额顶颞枕叶皮质和胼胝体异常高信号影；C、D.磁共振DWI序列显示胼胝体、额颞顶叶皮质稍高信号影

注：A、B.磁共振FLAIR序列显示大脑皮质和胼胝体异常信号影较前明显减低；C.DWI序列胼胝体异常信号完全消失；D.磁共振增强扫描未见异常强化

例2.男，33岁，以反复发作性昏迷、肢体抽搐10 d为主诉于2014年4月18日就诊我院。长期饮大量高度白酒10余年(>500 ml/d)，进食少，4个月前因酒精性肝硬化住当地医院。10 d前出现发作性昏迷、肢体抽搐、双眼上翻、牙关紧闭，伴大小便失禁，每次持续5～10 min，频繁发作，每天发作10余次以上，当地医院予丙戊酸钠、安定抗癫痫治疗，3 d后未再发作，但仍昏迷、四肢僵硬。神经系统查体：神志中度昏迷，双侧瞳孔直径3.5 mm，对光反射迟钝，压眶、疼痛刺激四肢无活动，去皮质强直状态，双上肢屈曲内收、双下肢伸直，四肢肌张力增高、强直，双侧病理征(+)。实验室检查：血钠128 mmol/L,ALT 124 U/L,AST 139 U/L,GGT 512 U/L,TP 56.1 g/L,Alb 27.5 g/L。血氨、血乳酸、凝血功能正常。头颅CT平扫示：大脑皮质密度不均匀减低。病程第12天，颅脑MR平扫示：双侧额、颞、顶、枕叶皮质弥漫异常信号影(DWI序列显示广泛对称性皮质异常高信号及胼胝体高信号；FLAIR序列显示广泛皮质、胼胝体异常高信号；T2WI显示皮质高信号，胼胝体信号增高不明显)。诊断为酒精中毒性脑病：胼胝体变性。予丙戊酸钠预防癫痫发作，维生素B1肌注，弥可保静脉推注，营养支持、营养神经治疗，患者病情无好转，自动出院。1个月后电话回访，仍为昏迷、植物状态。

2 讨 论

一项对CT/MR证实的胼胝体变性的回顾，包括来自122篇文献153个MBD病例，发现142例为酒精相关性，11例为非酒精中毒性[4]。我院2例胼胝体变性患者均有长期大量饮酒史。饮酒或其他各种原因引起的硫胺素缺乏是关于该病病因机制的最常见说法。该病起病方式多样，急性、亚急性或慢性，多表现为急性起病的酒精中毒性脑病，病程分为急性期、亚急性期、慢性期3个不同程度损害期。MBD缺乏特异性的临床表现，可以是轻度意识减退、神经精神异常、行为改变、上肢轻微抖动，也可以表现为构音障碍、锥体束征、癫痫，重者意识丧失、昏迷[5]。过去MBD的确诊往往依赖于尸检，随着MR在临床上的应用，使得该病在现症患者中的临床诊断成为可能。该病的MR表现极具特征性，表现为T2WI、FLAIR和DWI序列上胼胝体异常高信号，有重大诊断意义。本组2例MR检查FLAIR、DWI均表现为胼胝体异常高信号，但T2WI病灶不明显，表明FLAIR、DWI较T2WI更加敏感。

该病总体的预后较差，但随着颅脑磁共振检查的增多，也发现了一些预后较好的磁共振仅表现为部分胼胝体受累的轻症患者，而一些同时累及大脑皮质的MBD患者往往预后很差[6]。Heinrich等[7]通过对50例影像确诊的MBD回顾分析，根据临床及影像特征，将其分为A、B两种临床亚型，预后与其临床亚型相关。A型以昏迷、意识障碍和锥体束症状为主要临床特征，影像学胼胝体完全受累，这种类型病例远期致残率86%，病死率达21%；而B型临床表现正常或仅轻度的精神状态异常，影像学表现为部分或局灶性胼胝体受累，其远期致残率为19%，病死率为0。也有研究表明起病2周时间内得到硫胺素补充治疗的患者预后较好[4]。本组2例MBD似乎也验证了以上几点。例2意识障碍、锥体束损害严重，影像学提示广泛大脑皮质受累明显，开始治疗时间较迟(病程第12天)，后期随访预后差，仍为深昏迷。而例1意识障碍、锥体束损害程度及磁共振皮质受累严重程度均较例2轻，经过早期的硫胺素、甲钴胺、营养支持等治疗后，病情很快得到改善，甚至接近恢复正常，磁共振病灶异常信号强度和范围也较前明显减少。

综上所述，胼胝体变性的临床表现多样，缺乏特异性，临床诊断主要依靠长期大量饮酒史及影像学检查，尤其是磁共振DWI序列或FLAIR序列胼胝体异常信号表现有利于该病的早期诊断，一经诊断应该早期应用大剂量B族维生素(硫胺素)及营养支持治疗，病情可能完全逆转，意识障碍、锥体束损害症状严重，以及影像上广泛大脑皮质损害可能提示预后不佳。

1 Helenius J,Tatlisumak T,Soinne L,et al.Marchiafava-Bignami disease: two cases with favourable outcome[J].Eur J Neurol,2001,8(3):269-272.

2 Celik Y,Temizoz O,Genchellac H,et al.A non-alcoholic patient with acute Marchiafava-Bignami disease associated with gynecologic malignancy: paraneoplastic Marchiafava-Bignami disease[J].Clin Neurol Neurosurg,2007,109(6):505-508.

3 Suzuki Y,Oishi M,Ogawa K,et al.A patient with Marchiafava-Bignami disease as a complication of diabetes mellitus treated effectively with corticosteroid[J].J Clin Neurosci,2012,19(5):761-762.

4 Hillbom M,Saloheimo P,Fujioka S,et al.Diagnosis and management of Marchiafava-Bignami disease: a review of CT/MRI confirmed cases[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2014,85(2):168-173.

5 Heinrich A,Runge U,Khaw AV.Clinicoradiologic subtypes of Marchiafava-Bignami disease[J].J Neurol,2004,251(9):1050-1059.

6 Namekawa M,Nakamura Y,Nakano I.Cortical involvement in Marchiafava-Bignami disease can be a predictor of a poor prognosis: a case report and review of the literature[J].Intern Med,2013,52(7):811-813.

7 Heinrich A,Runge U,Khaw AV.Clinicoradiologic subtypes of Marchiafava-Bignami disease[J].J Neurol,2004,251(9):1050-1059.

国家临床重点专科建设项目经费资助(No.2012-GJLCZD)

350004 福建医科大学附属第一医院神经内科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.023

2014-06-20)