中医正骨手法预防产后耻骨联合分离的临床研究

张风菊,赵海军,刘爱民,李 丽,崔改英

(河北省石家庄市第四医院，河北 石家庄 050011)

临床研究

中医正骨手法预防产后耻骨联合分离的临床研究

张风菊,赵海军,刘爱民,李 丽,崔改英

(河北省石家庄市第四医院，河北 石家庄 050011)

目的 探讨中医正骨手法预防产后耻骨联合分离发生的价值。方法 将自然分娩的1 800例产妇随机分为研究组和对照组各900例，对照组自然分娩时仅给予保护会阴的措施，研究组在保护会阴的同时给予中医正骨手法，追踪记录2组产妇发生耻骨联合分离的情况，比较2组耻骨联合分离发生率的差异。结果 对照组发生耻骨联合分离Ⅰ度67例(7.44%)，Ⅱ度21例(2.33%),Ⅲ度6例(0.67%)，总发生率10.44%；研究组发生耻骨联合分离Ⅰ度37例(4.11%)，Ⅱ度11例(1.22%),Ⅲ度1例(0.11%)，总发生率5.44%，2组总发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 助产师在产妇生产时引入中医正骨手法，能有效避免或减轻产后耻骨联合分离的发生率，值得临床推广。

中医正骨手法；耻骨联合分离;分娩

妊娠期耻骨联合分离是由于妊娠期孕妇全身韧带松弛，导致部分耻骨联合分离，少数孕妇在孕后期出现耻骨联合分离，有些甚至于分娩后加重，造成局部剧烈疼痛，影响其活动、休息及睡眠等，使孕产妇身心受到影响，严重影响患者的生活质量[1]。由于耻骨联合分离会导致骨盆韧带痉挛，甚至波及坐骨神经，引起产妇翻身、下床、行走等活动障碍，所以耻骨联合分离虽然临床上少见，但给孕产妇带来了很大痛苦。尽管助产师对中医正骨手法很少了解，但随着耻骨联合分离患者越来越多，助产师有必要掌握骨盆正骨的某些要领。中医正骨手法在预防产后耻骨联合分离的治疗中，简单易学，助产师在产妇生产过程中使用，不影响产程进展，也不会增加产科并发症发生。笔者观察了中医正骨手法用于预防产妇发生耻骨联合分离的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年6月—2013年12月我院自然分娩产妇900例(无明显的阴道分娩禁忌证)，知情同意给予中医正骨手法作为研究组；同时选择相同条件、同期自然分娩的健康产妇900例作为对照组。2组孕妇年龄、孕周、身高、体质量及新生儿体质量等比较差异均无统计学意义(P均>0.05),见表1。

表1 2组产妇一般情况比较±s)

1.2 方法 观察组产妇阵痛的间隙期给予适当的中医正骨手法，促进耻骨联合韧带松弛，减轻两耻骨之间关节间隙的张力。具体步骤：产妇生产过程中，助产师左髋部迎住产妇右髋部，而助产师之左手托着产妇的左腕。用力拉时，可以产生向心的归挤力量。站在患者前方的助手将产妇的腿外展外旋屈曲，产生离心力，再内收内旋伸直时，亦可产生一个向心力，将两个力巧妙地结合在一起，使耻骨联合达到复位目的。需注意的是，助产师托扶髋部的手臂切勿挤压产妇腹部，以免挤压胎儿。胎儿产出后，即刻给予正骨手法，促进耻骨联合分离复位，对有严重分离的患者，还需要进行盆骨固定。对照组自然分娩时仅给予保护会阴的措施.

1.3 观察指标 观察2组耻骨联合分离发生情况、产程、会阴裂伤程度及会阴侧切率。

1.4 耻骨联合分离分度标准 Ⅰ度:产后感到耻骨联合和髋部轻微疼痛，翻身、起床、下地、行走、排便等活动受轻微影响，但生活基本能自理，产后1周可如正常人一样活动不受限；Ⅱ度：产后感到耻骨联合和髋部疼痛，不能自己翻身、起床、下地、行走、排便等，下肢在活动时轻微疼痛，但经过1周左右，上述症状减轻，生活能自理，不需要骨盆固定等治疗措施；Ⅲ度：产后感到耻骨联合和髋部疼痛严重，休息时也疼痛，轻微活动疼痛剧烈，产后1周仍无缓解，产妇生活不能自理，日常生活如翻身、起床、下地、行走、排便完全需要护理，下肢疼痛严重，持续1周无明显缓解。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件处理数据，计数资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组产程对比 2组三个产程所用时间对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组产程时间比较

2.2 2组会阴裂伤程度及会阴侧切率比较 2组会阴裂伤程度及会阴侧切率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组会阴裂伤程度及会阴侧切率比较 例(%)

2.3 2组耻骨联合分离发生率比较 对照组耻骨联合分离发生率显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组耻骨联合分离发生情况比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

孕妇在胎儿入盆时，如果骨盆韧带松弛，很容易发生耻骨联合分离。耻骨联合是由两块纤维软骨盘结合而成，在解剖结构上，两个软骨盘之间形成一个联合腔，其上、下、左、右均有韧带联系在一起。两个软骨盘之间的距离一般不超过1 cm，妊娠妇女和产妇生产时，由于骨盆受到胎儿挤压，两个软骨盘之间会有轻微活动，但活动幅度一般<1 cm，即使产妇感到疼痛，多数在产后几天就会恢复正常[3]。当两个软骨盘之间的活动距离超过了1 cm，周围的韧带、肌肉等软组织会水肿，产妇会发生严重疼痛，当局部软组织血肿时，产妇就会疼痛难忍，正常的生活受到影响，甚至数周数月内不能行走。如果产妇本身有盆腔炎，或者骨盆受到过碰创，两个软骨盘之间的韧带和肌肉等软组织可能有陈旧性瘢痕，这样就加重了组织的痉挛、水肿、出血，导致耻骨联合闭合不良，关节面粗糙，有的可波及双侧髂骨韧带也发生无菌性炎症，严重者促发了体内炎症递质活性，引起骨盆、下肢剧烈疼痛[4]。骨盆在盆底的形成结构上，涉及很多韧带、肌肉、神经、血管等软组织，耻骨联合分离必然会影响到这些结构的合理解剖关系，所以严重的耻骨联合分离可导致盆底肌肉痉挛，产妇疼痛难忍，轻微活动都会非常痛苦；当韧带、肌肉水肿压迫坐骨神经时，会刺激坐骨神经发生无菌性炎症，发生长时间坐骨神经疼痛；当韧带、肌肉影响了盆底血液的正常循环，则产妇会发生下肢肿胀，甚至静脉血栓形成。

产科中发生耻骨联合分离的主要原因[5]：①个别孕产妇本身耻骨联合构造薄弱、解剖关系变异。②胎儿过大、宫缩过强或不合作，过分躁动。③阴道助产中不适当的强力牵拉，如用产钳或臂不合位牵引后出头困难时。④妊娠期激素水平升高所致的韧带柔弱。⑤先天发育异常，如软骨病。孕产妇耻骨联合分离在产科中的发病率虽然不高，但却给孕产妇带来很大的痛苦，而且近年来的发生率有增加趋势。而产妇普遍营养过剩，正能量不足，婴儿又普遍营养充足，胎头过大，这些都是导致耻骨联合分离发生率增加的因素。助产师是产妇最佳的责任护理个体，在临床工作中，对耻骨联合分离的认识要引起高度重视，应根据原因给予足够健康教育，加强预防、治疗及护理，适时给予生产时中医正骨手法，做好相关的助产操作，引入简单的正骨手法。事实证明，可以有效降低孕产妇耻骨联合分离的发生率。

中医正骨治疗是应用多年的传统治疗方法[6]，广泛应用于全身各处的软组织损伤、脱位、骨折、陈旧性伤的恢复等，由于见效快，无不良反应，近年受到临床各科的普遍欢迎。正骨疗法无需要手术，主要靠摸、提、接、端、推拿和按摩的手法使脱位复原，骨折复位，软组织松弛，在中医骨科中占有重要地位，随着人们对生活条件要求提高，正骨手法已经走出中医范畴，并在世界各地得到弘扬[7]。虽然其在产科很少应用，但对于耻骨联合分离仍有重要作用，应用得当，对预防和治疗耻骨联合分离有很好的效果。产科引入正骨手法治疗，其实有很多老先辈已经取得了满意效果。我国著名的中医骨伤科专家孙树椿对耻骨联合分离进行了手法复位，并积极提倡在孕晚期给予手法治疗预防耻骨联合分离，取得了显著效果。由于正骨手法容易掌握，无创伤，不会合并感染，而且很少有痛苦，功能恢复满意，多数效果极佳，在中医骨科与产科可以互相渗透，为减少产科并发症做出贡献[8]。近年来，通过中医正骨手法治疗气血不通、关节功能障碍、软组织劳损、局部麻木、腰腿疼痛等，逐渐受到患者的重视[9]。临床应用正骨手法治疗时，需要掌握具体的适应证，而耻骨联合分离与髋关节关系密切，通过旋转、内收和外旋往往能起到立竿见影的效果。通过协调应用旋转、牵引、内收、外旋等手法，理顺筋脉，舒畅气血，只需要很小的力量，就能使耻骨联合分离复合，使骨盆的结构复原，达到韧带松弛，循环好转，肌肉舒张，血肿吸收的效果[10]。

将中医正骨手法应用于产科，是中西医结合的创新，同时也是对传统正骨治疗的弘扬，对产科的孕妇和产后的恢复，正骨手法可以归纳为放松、温通、助动和整复，适合于保护母子平安，使产妇享受到责任制护理的温馨。虽然温通属于中药学的范畴，但通过推拿、揉捏、提拉、牵引等可以达到药物所不及的温通效力，同样达到比药物治疗更可靠的活血化瘀、舒筋通络、解痉止痛等作用[11]。放松手法治疗软组织炎症、劳损、痉挛是通过刺激穴位、特定部位、适当力度、合理的频率达到目的，其手法包括按法、点法、压法、掐法、揉法等，也可通过平面用力如摩法、推法、擦法、运法、刮法等，还可以结合拿法、捏法、搓法、捻法、挤法、拧法等。此外，平面摩擦手法的应用，活跃了皮部气血，加上点按刺激，可以沟通皮部气血深入于骨，温补骨膜，补阳活血；而弹拨手法能促使经筋气血的运行，弹拨之后予以摩揉能促进经筋的气血向皮毛部生发，克服了经筋气血的凝滞，这些作用对具有丰富韧带的关节有良好效果[12]，而助产师对女性骨盆的解剖结构都十分了解，所以只要短时间培训就能掌握对耻骨联合周围组织的手法治疗。

耻骨联合分离的本质是两块耻骨纤维软骨盘被推挤，引起了维系耻骨联合关节的韧带、肌肉等软组织损伤，而严重的耻骨联合分离，会牵连到髂骨、骶骨、尾骨等韧带组织，也会伤及经过盆地的血管和神经。尽管现在的产妇普遍体质量惊人，但通过髋关节的运动达到手法治疗的效果，往往只需要很小的力量，因此，在产科施行中医正骨疗法，并不是必须有力量的助产师才能操作，而讲究的是技巧和技术，助产师进行正骨手法治疗的关键是掌握手法力度平衡并在产妇耻骨联合及骨盆结构局部产生生物学效应，通过穴位、经络调理脏腑和气血平和，其手法的压力、摩擦力、振动力、弹力、旋转力、爆发力、牵拉力、复合力因人而异[13]，也会因为不同的助产师有不同的效果，需要在实践中不断摸索和体验，经过手法技巧的不断进步，正骨手法对耻骨联合分离的治疗会简单、易行，成为预防和治疗耻骨联合分离的基本措施，这对体现人性化护理、个体化服务起到积极补充。

[1] 何利平，陈俊湘. 分娩后耻骨联合分离诊断与治疗的初步探讨[J]. 现代医院，2004，11(4):11-12

[2] 张清，张军，唐东昕，等. 孙树椿治疗耻骨联合分离症病例分析[J]. 名老中医经验传承，2008，16(1)：72-73

[3] 蔡文芳，杨德翠，高秀英. 产科中耻骨联合分离的防治与护理[J]. 局解手术学杂志，2005，10(4):14

[4] 于红. 妊娠期骨关节病[J]. 中华妇产科杂志，1999，34(3):187

[5] 扆孔枝，许会玲，张锦. 孕产妇耻骨联合分离10例分析[J]. 实用医技杂志，2008，15(8)：1078-1080

[6] 李葆敏. 中西医结合治疗产后耻骨联合分离疗效观察[J]. 中医正骨，2003，15(6):20

[7] 顾骐，李金学，朱立国，等. 中医正骨推拿手法分类的现状与分析[J]. 中医正骨，2011，23(8)：72-76

[8] 孙立明，王遵来，李平. 推拿手法的分类与思考[J]. 针灸临床杂志，2008，24(9):51-52

[9] 孙燕威. 中医正骨疗法临床运用心得[J]. 检验医学与临床，2011，19(8)：2429-2430

[10] 北京中医药大学东直门医院. 刘寿山正骨经验[M]. 北京:人民卫生出版社，2006:43-53

[11] 孙树椿，孙之镐. 临床骨伤科学[M]. 北京:人民卫生出版社，2006:75-84

[12] 刘柏龄. 中医骨伤科学[M]. 北京:人民卫生出版社，2009:54-71

[13] 喻慧荣. 按摩手法生物力学析微[J]. 按摩与导引，2002，18(5):4-6

赵海军，E-mail：zhj651212@sina.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.009

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1008-8849(2014)35-3905-03

2014-03-05