以慢性咳嗽为主要表现的儿童多发性抽动症的临床诊治

Kenny Lan Cheng Wah 于兴梅 郝创利 汤继宏

以慢性咳嗽为主要表现的儿童多发性抽动症的临床诊治

Kenny Lan Cheng Wah1于兴梅1郝创利1汤继宏2

目的探讨以慢性咳嗽为主要表现的儿童多发性抽动症儿童的临床特征，提高慢性咳嗽中多发性抽动症的诊断准确率，减少误诊率。方法回顾性分析24例以慢性咳嗽为表现的多发性抽动症患儿的临床特点、咳嗽症状积分、视觉模拟评分(VAS)、误诊误治情况，并对其进行治疗和随访分析。结果24例多发性抽动症患儿咳嗽表现为清咽样10例次(41.7%)，干咳14例次(58.3%)，咽部不适14例次(58.3%)。抽动表现频繁眨眼21例次，耸肩3例次，面部局部抽动6例次，缩鼻3例次。误诊为咳嗽变异性哮喘者7例，变应性咳嗽5例，肺炎3例，反复呼吸道感染4例，过敏性结膜炎5例。咳嗽症状总积分和VAS评分在治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。结论发声性抽动是引起儿童慢性咳嗽的原因之一，常规治疗效果差的慢性咳嗽患儿应排除多发性抽动症可能。

多发性抽动症； 慢性咳嗽； 儿童

慢性咳嗽是指以咳嗽为唯一表现或主要症状，持续4周以上且胸部X线检查无明显异常[1]。临床上儿童慢性咳嗽的主要病因以咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征(upper airway coughs syndrome, UACS)、胃食管反流、嗜酸性气管炎等为主。多发性抽动症 (tourette syndrome, TS)是一种神经精神性疾病，其以慢性多发运动性抽动和/或发声抽动为特征，临床可表现为频繁眨眼、耸肩、缩鼻等不自主动作和/或伴有咳嗽声、清嗓声、吸鼻声等[2]。以慢性咳嗽为主诉的多发性抽动患儿易被忽视和误诊。本研究对以慢性咳嗽为表现的多发性抽动症患儿进行临床资料分析，旨在提高对本病的治疗水平。

对象与方法

一、研究对象

选择2012年4月至2014年6月因咳嗽大于4周，就诊于苏州大学附属儿童医院呼吸科门诊的患儿，依据中国《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》(试行)进行诊断[1]。对确诊为多发性抽动症的24例患儿纳入分析；并收集20例UACS患儿做为对照。

二、研究方法

1. 诊断方法： 对收录的慢性咳嗽患儿进行详细病史采集，行胸部X线、肺功能、气道激发试验、过敏原检测、副鼻窦CT、24 h食道pH值测定等诊断。排除其他引起慢性咳嗽的疾病，并对所有患儿进行简化咳嗽症状积分评估。对初诊疑似患儿先给予咳嗽的对症治疗，对于患儿咳嗽不缓解或部分缓解者行神经科室会诊，并排除神经系统疾病及其他疾病后，按多发性抽动症给予治疗，症状缓解则确定为多发性抽动症。

2. 诊断标准

(1)抽动症的诊断标准：参考DSM-IV-TR中关于抽动症的诊断标准[3]：①在病程中具有多种运动抽动及一种或多种发声抽动，而不必在同一时间出现；②抽动可每天发作多次，通常为丛集性，或间歇发作，但间歇时间不超过3个月；③抽动病程在1年以上；抽动的部位、次数、频率、强度和复杂性随时间而变化；④18岁以前起病；⑤抽动症状不直接由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)所致。

(2)UACS： 诊断标准[1]：各种鼻炎(过敏性/非过敏性)、鼻窦炎、腺样体肥大等。伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛、头晕和低热等；检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；鼻窦炎所致者行鼻窦X线平片或CT检查可见相应改变。

3.治疗： 对明确诊断的多发性抽动症的给予硫必利加肌苷治疗[4]。硫必利为首选抗抽动药物之一，常用治疗量为150～500 mg/d，分2次服用；肌苷作为治疗的辅助药物，常用剂量为0.6～1.2 g/d，分2次服用。先给予强化治疗1～3个月，后给予维持治疗6～12个月，剂量为强化治疗的1/2～1/3。UACS患儿被诊断为过敏性鼻炎的患儿加用鼻喷激素治疗，视有无合并鼻窦感染加用抗生素，有腺样体肥大患儿加用孟鲁司特，并给与美敏伪麻口服液止咳治疗。

4. 疗效判定： ①抽动症疗效判定标准：痊愈(症状消失)，显效(50%以上症状消失)，有效(症状好转25%～50%)，无效(症状不消失)，恶化(病情加重)；②咳嗽缓解判定标准：咳嗽症状积分和VAS评分(视觉模拟评分)在治疗前后的缓解状况进行评分。

三、统计学方法

结 果

一、一般资料

男18例，女6例，年龄7～12岁，平均年龄(9.2±1.1)岁，咳嗽持续时间2～48个月，平均时间(16.9±13.1)个月。

二、临床表现

24例抽动症中有16例患儿存在运动性抽动，其中频繁眨眼21例次，耸肩3例次，面部抽动6例次，缩鼻3例次；发声抽动以咳嗽为主要表现，清咽样10例次，干咳14例次，14例患儿存在咽部不适。

三、临床特征比较

将所有患儿进行分组，其中TS组8例，TS+UACS组16例，对照组UACS组20例。对三组患儿临床特征进行统计比较：清咽样咳嗽、湿性咳嗽、晨起咳嗽、日间咳嗽、鼻炎相关、咽部阳性体征在三组比较均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组不同病因临床特征的比较

注：TS：多发性抽动症；UACS：上气道咳嗽综合症；以P<0.05，差异有统计学意义

四、既往诊治情况

24例患儿在就诊中均存在误诊，其中误诊为咳嗽变异性哮喘者7例，变应性咳嗽5例，肺炎3例，反复呼吸道感染4例，过敏性结膜炎5例。均有反复使用抗生素史，6例患儿吸入激素联合β2受体激动剂治疗，8例患儿接受鼻用激素及抗组胺药物治疗。

五、治疗效果

发声抽动症状治疗效果：7例患儿确诊后给予硫必利和肌苷治疗1个月后咳嗽症状显著好转，17例先给予咳嗽症状治疗2周，患儿咳嗽无明显好转，加用硫必利和肌苷，治疗1个月评估咳嗽好转，12例显效，5例有效；给予抽动症治疗后运动性抽动症状消失8例，显效10例，有效6例。

六、咳嗽积分在治疗前后变化

患儿咳嗽症状总积分、日间咳嗽积分和夜间咳嗽积分和视觉模拟评分在抽动症治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后咳嗽积分变化

注：VAS：视觉模拟评分；P<0.05，差异有统计学意义

讨 论

儿童慢性咳嗽病因复杂多样，临床上通常诊断为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流等，而多发性抽动症所致的慢性咳嗽往往被忽略或误诊。本研究观察结果显示，针对慢性咳嗽患儿，需详细询问并观察患儿咳嗽特征及伴随症状，对常规治疗效果差的患儿，尤其是UACS患儿，需注意进行神经心理疾病询问，行实验室检查，减少误诊。

Freeman等[5]进行一项多中心、多国家的研究发现，儿童抽动症发病平均年龄为6.4岁，发病以男性居多，男女比例为4.3︰1，病程1年以上。本组24例患儿与文献报道基本相符。抽动症的临床表现为多发运动性抽动和发声抽动，文献报道以多发形式表现为主占58.13%，运动型抽动表现以头面部抽动为主，其中眨眼表现占53.48%[6]。本研究中运动型抽动多以面部局部抽动、缩鼻、耸肩为表现；发声抽动以咳嗽为主要表现，其中清咽样咳嗽和干咳最常见。临床上清咽样咳嗽最常见，多被误诊为UACS、变应性咳嗽(atopic cough, AC)等，患儿多诉咽部不适，但对诊断无明显提示作用，而查体咽部阳性体征对鉴别有诊断提示作用，故临床上必须全面详细查体。以干咳表现的患儿易被误诊为咳嗽变异性哮喘，但患儿咳嗽时相与咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma, CVA)具有很大差异，表现为日间散在咳嗽，无明显时相性。本研究中TS患儿66.7%合并UACS，临床上只诊断UACS的治疗，易忽略TS的表现，从而漏诊、误诊。家长缺乏对本病的了解，往往把患儿在发病初期因抽动障碍所表现的眨眼、嗅鼻、耸肩、嘴角抽动等，被认为是不良习惯，从而延迟就医。故临床上针对慢性咳嗽的患儿，尤其对UACS患儿在就诊时对常规治疗效果差且发现有抽动时，需注意神经心理疾病询问，并进行辅助检查，减少误诊。

多发性抽动症的发病机制目前认为是多种病理因素作用的结果[6]。治疗的目标在于提高患儿生活质量和社会功能，主要包括药物和心理行为治疗两方面。轻症患儿可选择心理疗法，心理转移法和认知支持法等。心理疗法效果欠佳的患儿可通过药物治疗，如硫必利、氟哌啶醇、肌苷等[7]。本组患儿发病年龄及临床表现符合多发性抽动症的诊断，给予硫必利，辅助肌苷治疗，症状得到明显的缓解。

抽动症引起的咳嗽症状表现存在较大差异，咳嗽的强度、咳嗽的频率及咳嗽持续时间对患儿的身心造成很大影响。本研究通过咳嗽日间及夜间的程度评分和VAS评分来分析咳嗽对患儿的影响程度。研究显示患儿表现为日间咳嗽为主，而夜间咳嗽不多，这可能与患儿的抽动症表现在熟睡后或注意力转移后消失有关；VAS评分在抽动症治疗前后表现出明显统计学差异，表明在患儿治疗过程中应用咳嗽症状积分和VAS评分能较好的评估临床诊治效果。

1 中华医学会儿科学分会呼吸学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J]. 中华儿科杂志, 2008, 46(2): 104-107.

2 Irwin RS, Glomb WB, Chang AB. Habit cough, tic cough, and psychogenic cough in adult and pediatric populations: ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2006, 129(1 Suppl): 174S-179S.

3 Kurlan R. Handbook of Tourette′s syndrome and related tic and behavioral disorders[M]. 2nded. New York: Maecel Dekker, 2005: 155-171.

4 Dooley JM. Tic disorders in childhood [J]. Semin Pediatr Neurol, 2006, 13(4): 231-242.

5 Freeman RD, Fast DK, Burd L, et al. An international perspective on Tourette syndrome: selected findings from 3500 individuals in 22 countries[J]. Dev Med Child Neurol, 2000, 42(7): 436-447.

6 张邵军. 小儿抽动秽语综合征86例临床研究[J]. 中国实用医药, 2012, 7(21): 22-23.

7 Powell C, Brazier A. Psychological approaches to the management of respiratory symptoms in children and adolescents[J]. Paediatr Respir Rev, 2004, 5(3): 214-224.

(本文编辑：黄红稷)

Kenny Lan Cheng Wah，于兴梅，郝创利，等. 以慢性咳嗽为主要表现的儿童多发性抽动症的临床诊治[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2014， 7(5)： 504-506.

Clinical diagnosis and treatment of tourette syndrome in children with chronic cough as the main performance

KennyLanChengWah1,YuXingmei1,HaoChuangli1,TangJihong2

(1DepartmentofRespiratoryDiseases,Children′sHospitalofSoochowUniversity,Soochow215003,China;2DepartmentofNeurology,Children′sHospitalofSoochowUniversity,Soochow215003,China)

HaoChuangli,Email:hcl_md@163.com

Objective To investigate the clinical features of tourette syndrome in children with chronic cough as the main performance, to improve the diagnosis accuracy of tourette syndrome in chronic cough, reduce the misdiagnosis rate. Methods A total of 24 tourette syndrome patients were retrospectively analyzed who with chronic cough as the main performance, including the clinical characteristics, cough symptoms integral, visual analogue scale (VAS), misdiagnosis and mistherapy, treatment and follow-up analysis. Results Cough manifestations of 24 children with tourette syndrome : throat clearing in 10 cases (41.7%), dry cough in 14 cases (58.3%), throat irritation in 14 cases (58.3%). Frequency blink in 21 cases, shrug in 3 cases, facial grimaces in 6 cases, nasal in 3 cases. Misdiagnosis of cough variant asthma in 7 cases, 5 cases of allergic cough, pneumonia in 3 cases, 4 cases of recurrent respiratory tract infections, allergic conjunctivitis in 5 cases. There was difference of cough total integral and VAS scores before and after therapy (P<0.05). Conclusions Vocal tics is one of the causes of chronic cough in children, if the effect of conventional treatment on children with chronic cough is poor, tourette syndrome should be ruled out.

Tourette syndrome; Chronic cough; Children

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.007

江苏省科技支撑计划社会发现项目(SS201423)

1215003 江苏，苏州大学附属儿童医院呼吸科2215003 江苏，苏州大学附属儿童医院神经科

郝创利， Email: hcl_md@163.com

R563

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2014-08-26)