机械通气患者胃肠道功能障碍与预后关系探讨

张亦文

[摘要] 目的 探讨机械通气患者发生胃肠道功能障碍的因素及其与临床预后的关系。 方法 收集机械通气非胃肠道疾病患者72例，根据是否发生胃肠道功能障碍分为胃肠道功能障碍组（A组，32例）和非胃肠道功能障碍组（B组，40例）。分析两组的机械通气指标、胃肠道功能障碍发生危险因素及与临床预后之间的关系。 结果 A组的年龄、机械通气时间、APACHEⅡ评分、手术科室所占比例、ICU住院时间、血乳酸水平、MODS发生率均显著高于B组（P<0.05）；胃肠道功能障碍与MODS发生率及死亡率呈正相关（P<0.05）。结论 胃肠道功能障碍是造成机械通气患者预后不良的重要原因，早期积极防治胃肠道功能障碍、适时肠内营养支持有利于改善临床预后。

[关键词] 胃肠道功能障碍；机械通气；临床预后

[中图分类号] R454[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）15-0113-03

Discussion of the relationship between gastrointestinal dysfunction and prognosis of patients receiving mechanical ventilation

ZHANG Yiwen

ICU， Brain Hospital of Hunan Province （Clinical Medical College of Hunan University of Chinese Medicine）， Changsha 410007，China

[Abstract] Objective To investigate the factors of gastrointestinal dysfunction and its relationship with clinical prognosis in patients with receiving mechanical ventilation. Methods Seventy-two patients with mechanical ventilation and non-gastrointestinal diseases were collected and divided into gastrointestinal dysfunction groups （A group， 32 cases） and non-gastrointestinal dysfunction group（group B， 40 cases）. The mechanical ventilation index， risk factors and the relationship between clinical outcomes and gastrointestinal dysfunction of the two groups were analyzed. Results The age， duration of mechanical ventilation， APACHE Ⅱ score， proportion of surgical departments，ICU length of stay， blood lactate levels， MODS incidence indicated thatthe rate of group A were significantly higher than those in group B（P < 0.05）；The relationship between gastrointestinal dysfunction and MODS incidence and ratios of mortality showed positive correlated（P < 0.05）. Conclusion Gastrointestinal dysfunction is an important cause of poor prognosis in patients receiving mechanical ventilation. These data suggested that early prevention of aggression to gastrointestinal dysfunction and application of enteral nutrition help to improve clinical outcomes.

[Key words] Gastrointestinal dysfunction； Mechanical ventilation； Clinical outcomes胃肠道是人体重要的消化器官以及免疫器官，也是发生多器官功能障碍综合征（MODS）等疾病的中心器官[1]。相关研究显示，行机械通气的危重患者极易发生胃肠道功能障碍，这类患者发生MODS及死亡的风险明显上升[2]。为研究机械通气患者发生胃肠道功能障碍的危险因素及其与临床预后的关系，本研究分析72例机械通气危重患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月~2013年1月我院机械通气非胃肠道疾病患者72例，机械通气时间≥48h。其中男49例，女23例，年龄22~86岁，平均（58.9±16.3）岁，均为经口气管插管以及气管切开患者。9例脑血管病，9例重症肺炎，9例肺心病呼衰，9例复合外伤，8例心脏手术，6例为冠心病心肺复苏术后，6例肺栓塞，5例急性呼吸窘迫综合征（ARDS），4例肺癌术后，4例感染性休克，3例CO中毒，其中32例源自手术科室。患者按照是否发生胃肠功能障碍分为胃肠道功能障碍组（A组，32例）和非胃肠道功能障碍组（B组，40例）。胃肠道功能障碍的诊断参照ACCP/SCCM胃肠道功能障碍诊断标准。

1.2 方法

统计两组一般资料，包括年龄、性别、原发病等。采用急性生理以及慢性健康量表（APACHEⅡ）进行评分，观察并记录患者的机械通气时间、是否接受营养支持措施、是否出现MODS、临床预后（死亡或存活）等。

1.3 胃肠道功能障碍诊断标准

胃肠道功能障碍的诊断参照《胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗》[3]所提出的胃肠道功能障碍诊断标准：①存在应激性溃疡、出血，无结石性胆囊炎；②存在急性胃黏膜生理病理变化；③表现为中毒性的肠麻痹症状；④存在进行性腹部胀气、高度腹胀以及肠鸣音明显减弱甚至消失等，胃肠蠕动消失；⑤部分患者表现为坏死性小肠结肠炎或者无结石性胆囊炎。

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行正态性检验以及方差性检验，对于符合正态分布且方差齐的数据应用独立样本t检验，如方差不齐则用校正t检验，对于非正态分布的数据进行秩和检验；计数资料的描述采用率（%），进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组32例患者为发生胃肠道功能障碍者，发生率为44.4%。A组年龄≥65岁比例显著高于B组，机械通气时间、APACHEⅡ评分、手术科室所占比例、ICU住院时间、血乳酸水平、MODS发生率显著高于B组（P<0.05），两组性别比较无显著差异（P>0.05），经相关性分析显示，胃肠道功能障碍与MODS发生率及死亡率呈正相关性（r=0.416、0.378，P<0.05）。两组临床资料见表1、2。

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表2 两组APACHEⅡ、机械通气时间、住院时间及血乳酸水平（x±s）

3 讨论

机械通气的主要目的是予以危重患者生命支持，以改善其呼吸功能，并纠正CO2潴留以及缺氧症状。需行机械通气的患者多存在一定的缺氧状况，而胃肠黏膜缺氧及缺血等通常是胃肠道功能障碍发生的重要病理基础[2]。人体消化道不仅是重要消化器官，同时也属于体内最大的内毒素以及细菌“储存库”，参与MODS及SIRS的发生发展过程，是危重疾病的病理生理基础之一[4]。因机械通气危重患者多无法自主进食，加之长期卧床，胃肠道蠕动减慢，致使排便无力而导致大便长时间滞留，可引起便秘等[5]。本研究中A组的便秘发生率为59.4%，较B组的32.5%显著提高。而肠道宿便中含有多种微生物、食物抗原以及有害代谢产物，可导致肠道菌群失调，发生内毒素以及细菌移位等，可引发胃肠道功能障碍，且细菌及毒素还可能进入循环系统，引发或加重ARDS及MODS等[6]。发生胃肠道功能障碍可导致患者的免疫能力降低，增加感染性并发症的风险[7]。手术对于机体具有不同程度的创伤，同时也在很大程度上影响患者的胃肠道功能，尤其是胸腹部手术患者，术后更容易发生胃肠道功能障碍。本研究中A组65.6%的患者源于手术室，显著高于B组的27.5%。

相关研究资料显示，重症机械通气患者的胃肠道功能障碍发生率可达40%以上[8]。本研究72例行机械通气患者中，44.4%（32例）患者发生胃肠道功能障碍，与上述结果接近。金文扬等[4]认为，胃肠道功能对临床预后具有决定性作用，研究发现，发生胃肠功能衰竭患者的机械通气时间、住院时间及死亡率均较未发生胃肠道功能衰竭者显著提高。本研究结果显示，发生胃肠道功能障碍患者多为老年患者，≥65岁所占比例达71.9%，显著高于未发生胃肠道功能障碍者。因老年患者自身体质较弱，合并基础疾病，且免疫能力以及胃肠道蠕动功能相对较差，更容易发生胃肠道功能障碍[9]。此外，A组的病情较B组更为严重，APACHEⅡ评分为（30.5±6.3）分，明显高于B组的（22.2±4.7）分，且患者的机械通气时间以及ICU住院时间分别为（11.8±2.9）d、（18.5±4.2）d，相比于B组的（7.7±2.1）d、（13.6±3.4）d明显延长，其MODS发生率及死亡率达40.6%、34.4%，均较B组的15.0%、7.5%显著升高。血乳酸是临床评估危重患者近期死亡率的重要指标，对于判断胃肠道功能具有重要价值。本研究结果显示，A组的血乳酸水平为（4.81±0.81）mmol/L，较B组的（2.55±0.76）mmol/L显著升高，再次证实胃肠道功能与临床预后具有密切关系，认为胃肠道功能障碍将导致患者的病情加重，严重影响临床预后。

在重症机械通气患者的临床护理工作中，加强胃肠道功能障碍预防功能，强化腹部体征监测至关重要。应严格按照临床诊疗原则，及时控制其原发病。同时应维持患者的重要脏器功能，积极维持内环境的稳定性，及时纠正休克症状，避免患者的胃肠道黏膜缺氧及缺血时间过长[10]。病情危重的患者还可预防性地应用胃黏膜保护剂，以预防胃肠道黏膜损伤，合理应用抗生素，以免发生肠道菌群失调。本研究资料显示，未发生胃肠道功能障碍组的肠内营养支持应用率为40.0%，显著高于发生胃肠道功能组的25.0%。故认为早期实施肠内营养支持有利于改善患者的胃肠道功能[11]。一旦发现消化道出血，需及时予以有效处理。在机械通气过程中，需密切监测患者的腹内压，以便及早发现腹腔间室综合征，并予以有效干预治疗。如腹内压明显增高，还应予以减压处理[12]。

综上所述，机械通气患者容易发生胃肠道功能障碍，造成患者的机械通气时间、ICU住院时间延长，病情加重、MODS发生率以及病死率增加，临床预后不良。早期予以积极防治胃肠道功能障碍，对于改善临床预后具有重要意义。

[参考文献]

[1]刘小伟，高岩，毕宏远，等. 多潘立酮对慢性阻塞性肺疾病机械通气患者胃肠功能障碍的临床效果观察[J]. 现代生物医学进展，2013，13（19）：3711-3713，3737.

[2]蔡志敏. 危重患者机械通气期间肠内营养并发症的预防及护理[J]. 临床肺科杂志，2009，14（2）：281-282.

[3]岳茂兴. 胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗[A]. 中华医学会急诊医学分会. 第十一次全国急诊医学学术会议暨中华医学会急诊医学分会成立二十周年庆典论文汇编[C] . 中华医学会急诊医学分会，2006：1.

[4]金文扬，孙伟，张远怀，等. 危重患者胃肠功能衰竭预测指标及预后关系[J]. 中国基层医药，2009，16（3）：387-388，后插三.

[5]邓增. 香砂六君子汤对行机械通气的老年患者胃肠功能障碍防治作用的研究[J]. 中国中医急症，2012，21（9）：1493-1494.

[6]樊宇荣，李小青，杨绮虹，等. 机械通气患者肠内营养应用时机的临床对照研究[J]. 浙江临床医学，2013，（10）：1487-1488.

[7]赵晓赟，李月川，李冠华，等. 不同机械通气参数对胃内压和消化功能的影响[J]. 天津医药，2013，（7）：640-642.

[8]蓝海涛，赵昕，何龙，等. 中药消胀贴治疗机械通气患者胃肠功能障碍临床观察[J]. 北京中医药，2012，31（11）：845-847.

[9]段美丽，董军，陈曦，等. 多器官功能障碍综合征胃肠功能障碍中西医结合治疗—附208例患者的多中心临床疗效观察报告[J]. 中国中西医结合急救杂志，2009，16（1）：30-33.

[10]彭岩，胡松，方孝思，等. 机械通气患者早期肠内营养支持的应用研究[J]. 内科急危重症杂志，2012，18（4）：216-217.

[11]王丽娜，詹英，陈军，等. 机械通气患者早期肠内营养与胃黏膜pH值监测的临床应用[A]. 中国危重病急救医学，2009，21（7）：409-411.

[12]马艳华. 机械通气患者营养泵输注肠内营养中出现报警的分析与对策[J]. 浙江临床医学，2013，（10）：1605.

（收稿日期：2013-12-09）

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表2 两组APACHEⅡ、机械通气时间、住院时间及血乳酸水平（x±s）

3 讨论

机械通气的主要目的是予以危重患者生命支持，以改善其呼吸功能，并纠正CO2潴留以及缺氧症状。需行机械通气的患者多存在一定的缺氧状况，而胃肠黏膜缺氧及缺血等通常是胃肠道功能障碍发生的重要病理基础[2]。人体消化道不仅是重要消化器官，同时也属于体内最大的内毒素以及细菌“储存库”，参与MODS及SIRS的发生发展过程，是危重疾病的病理生理基础之一[4]。因机械通气危重患者多无法自主进食，加之长期卧床，胃肠道蠕动减慢，致使排便无力而导致大便长时间滞留，可引起便秘等[5]。本研究中A组的便秘发生率为59.4%，较B组的32.5%显著提高。而肠道宿便中含有多种微生物、食物抗原以及有害代谢产物，可导致肠道菌群失调，发生内毒素以及细菌移位等，可引发胃肠道功能障碍，且细菌及毒素还可能进入循环系统，引发或加重ARDS及MODS等[6]。发生胃肠道功能障碍可导致患者的免疫能力降低，增加感染性并发症的风险[7]。手术对于机体具有不同程度的创伤，同时也在很大程度上影响患者的胃肠道功能，尤其是胸腹部手术患者，术后更容易发生胃肠道功能障碍。本研究中A组65.6%的患者源于手术室，显著高于B组的27.5%。

相关研究资料显示，重症机械通气患者的胃肠道功能障碍发生率可达40%以上[8]。本研究72例行机械通气患者中，44.4%（32例）患者发生胃肠道功能障碍，与上述结果接近。金文扬等[4]认为，胃肠道功能对临床预后具有决定性作用，研究发现，发生胃肠功能衰竭患者的机械通气时间、住院时间及死亡率均较未发生胃肠道功能衰竭者显著提高。本研究结果显示，发生胃肠道功能障碍患者多为老年患者，≥65岁所占比例达71.9%，显著高于未发生胃肠道功能障碍者。因老年患者自身体质较弱，合并基础疾病，且免疫能力以及胃肠道蠕动功能相对较差，更容易发生胃肠道功能障碍[9]。此外，A组的病情较B组更为严重，APACHEⅡ评分为（30.5±6.3）分，明显高于B组的（22.2±4.7）分，且患者的机械通气时间以及ICU住院时间分别为（11.8±2.9）d、（18.5±4.2）d，相比于B组的（7.7±2.1）d、（13.6±3.4）d明显延长，其MODS发生率及死亡率达40.6%、34.4%，均较B组的15.0%、7.5%显著升高。血乳酸是临床评估危重患者近期死亡率的重要指标，对于判断胃肠道功能具有重要价值。本研究结果显示，A组的血乳酸水平为（4.81±0.81）mmol/L，较B组的（2.55±0.76）mmol/L显著升高，再次证实胃肠道功能与临床预后具有密切关系，认为胃肠道功能障碍将导致患者的病情加重，严重影响临床预后。

在重症机械通气患者的临床护理工作中，加强胃肠道功能障碍预防功能，强化腹部体征监测至关重要。应严格按照临床诊疗原则，及时控制其原发病。同时应维持患者的重要脏器功能，积极维持内环境的稳定性，及时纠正休克症状，避免患者的胃肠道黏膜缺氧及缺血时间过长[10]。病情危重的患者还可预防性地应用胃黏膜保护剂，以预防胃肠道黏膜损伤，合理应用抗生素，以免发生肠道菌群失调。本研究资料显示，未发生胃肠道功能障碍组的肠内营养支持应用率为40.0%，显著高于发生胃肠道功能组的25.0%。故认为早期实施肠内营养支持有利于改善患者的胃肠道功能[11]。一旦发现消化道出血，需及时予以有效处理。在机械通气过程中，需密切监测患者的腹内压，以便及早发现腹腔间室综合征，并予以有效干预治疗。如腹内压明显增高，还应予以减压处理[12]。

综上所述，机械通气患者容易发生胃肠道功能障碍，造成患者的机械通气时间、ICU住院时间延长，病情加重、MODS发生率以及病死率增加，临床预后不良。早期予以积极防治胃肠道功能障碍，对于改善临床预后具有重要意义。

[参考文献]

[1]刘小伟，高岩，毕宏远，等. 多潘立酮对慢性阻塞性肺疾病机械通气患者胃肠功能障碍的临床效果观察[J]. 现代生物医学进展，2013，13（19）：3711-3713，3737.

[2]蔡志敏. 危重患者机械通气期间肠内营养并发症的预防及护理[J]. 临床肺科杂志，2009，14（2）：281-282.

[3]岳茂兴. 胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗[A]. 中华医学会急诊医学分会. 第十一次全国急诊医学学术会议暨中华医学会急诊医学分会成立二十周年庆典论文汇编[C] . 中华医学会急诊医学分会，2006：1.

[4]金文扬，孙伟，张远怀，等. 危重患者胃肠功能衰竭预测指标及预后关系[J]. 中国基层医药，2009，16（3）：387-388，后插三.

[5]邓增. 香砂六君子汤对行机械通气的老年患者胃肠功能障碍防治作用的研究[J]. 中国中医急症，2012，21（9）：1493-1494.

[6]樊宇荣，李小青，杨绮虹，等. 机械通气患者肠内营养应用时机的临床对照研究[J]. 浙江临床医学，2013，（10）：1487-1488.

[7]赵晓赟，李月川，李冠华，等. 不同机械通气参数对胃内压和消化功能的影响[J]. 天津医药，2013，（7）：640-642.

[8]蓝海涛，赵昕，何龙，等. 中药消胀贴治疗机械通气患者胃肠功能障碍临床观察[J]. 北京中医药，2012，31（11）：845-847.

[9]段美丽，董军，陈曦，等. 多器官功能障碍综合征胃肠功能障碍中西医结合治疗—附208例患者的多中心临床疗效观察报告[J]. 中国中西医结合急救杂志，2009，16（1）：30-33.

[10]彭岩，胡松，方孝思，等. 机械通气患者早期肠内营养支持的应用研究[J]. 内科急危重症杂志，2012，18（4）：216-217.

[11]王丽娜，詹英，陈军，等. 机械通气患者早期肠内营养与胃黏膜pH值监测的临床应用[A]. 中国危重病急救医学，2009，21（7）：409-411.

[12]马艳华. 机械通气患者营养泵输注肠内营养中出现报警的分析与对策[J]. 浙江临床医学，2013，（10）：1605.

（收稿日期：2013-12-09）

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表2 两组APACHEⅡ、机械通气时间、住院时间及血乳酸水平（x±s）

3 讨论

机械通气的主要目的是予以危重患者生命支持，以改善其呼吸功能，并纠正CO2潴留以及缺氧症状。需行机械通气的患者多存在一定的缺氧状况，而胃肠黏膜缺氧及缺血等通常是胃肠道功能障碍发生的重要病理基础[2]。人体消化道不仅是重要消化器官，同时也属于体内最大的内毒素以及细菌“储存库”，参与MODS及SIRS的发生发展过程，是危重疾病的病理生理基础之一[4]。因机械通气危重患者多无法自主进食，加之长期卧床，胃肠道蠕动减慢，致使排便无力而导致大便长时间滞留，可引起便秘等[5]。本研究中A组的便秘发生率为59.4%，较B组的32.5%显著提高。而肠道宿便中含有多种微生物、食物抗原以及有害代谢产物，可导致肠道菌群失调，发生内毒素以及细菌移位等，可引发胃肠道功能障碍，且细菌及毒素还可能进入循环系统，引发或加重ARDS及MODS等[6]。发生胃肠道功能障碍可导致患者的免疫能力降低，增加感染性并发症的风险[7]。手术对于机体具有不同程度的创伤，同时也在很大程度上影响患者的胃肠道功能，尤其是胸腹部手术患者，术后更容易发生胃肠道功能障碍。本研究中A组65.6%的患者源于手术室，显著高于B组的27.5%。

相关研究资料显示，重症机械通气患者的胃肠道功能障碍发生率可达40%以上[8]。本研究72例行机械通气患者中，44.4%（32例）患者发生胃肠道功能障碍，与上述结果接近。金文扬等[4]认为，胃肠道功能对临床预后具有决定性作用，研究发现，发生胃肠功能衰竭患者的机械通气时间、住院时间及死亡率均较未发生胃肠道功能衰竭者显著提高。本研究结果显示，发生胃肠道功能障碍患者多为老年患者，≥65岁所占比例达71.9%，显著高于未发生胃肠道功能障碍者。因老年患者自身体质较弱，合并基础疾病，且免疫能力以及胃肠道蠕动功能相对较差，更容易发生胃肠道功能障碍[9]。此外，A组的病情较B组更为严重，APACHEⅡ评分为（30.5±6.3）分，明显高于B组的（22.2±4.7）分，且患者的机械通气时间以及ICU住院时间分别为（11.8±2.9）d、（18.5±4.2）d，相比于B组的（7.7±2.1）d、（13.6±3.4）d明显延长，其MODS发生率及死亡率达40.6%、34.4%，均较B组的15.0%、7.5%显著升高。血乳酸是临床评估危重患者近期死亡率的重要指标，对于判断胃肠道功能具有重要价值。本研究结果显示，A组的血乳酸水平为（4.81±0.81）mmol/L，较B组的（2.55±0.76）mmol/L显著升高，再次证实胃肠道功能与临床预后具有密切关系，认为胃肠道功能障碍将导致患者的病情加重，严重影响临床预后。

在重症机械通气患者的临床护理工作中，加强胃肠道功能障碍预防功能，强化腹部体征监测至关重要。应严格按照临床诊疗原则，及时控制其原发病。同时应维持患者的重要脏器功能，积极维持内环境的稳定性，及时纠正休克症状，避免患者的胃肠道黏膜缺氧及缺血时间过长[10]。病情危重的患者还可预防性地应用胃黏膜保护剂，以预防胃肠道黏膜损伤，合理应用抗生素，以免发生肠道菌群失调。本研究资料显示，未发生胃肠道功能障碍组的肠内营养支持应用率为40.0%，显著高于发生胃肠道功能组的25.0%。故认为早期实施肠内营养支持有利于改善患者的胃肠道功能[11]。一旦发现消化道出血，需及时予以有效处理。在机械通气过程中，需密切监测患者的腹内压，以便及早发现腹腔间室综合征，并予以有效干预治疗。如腹内压明显增高，还应予以减压处理[12]。

综上所述，机械通气患者容易发生胃肠道功能障碍，造成患者的机械通气时间、ICU住院时间延长，病情加重、MODS发生率以及病死率增加，临床预后不良。早期予以积极防治胃肠道功能障碍，对于改善临床预后具有重要意义。

[参考文献]

[1]刘小伟，高岩，毕宏远，等. 多潘立酮对慢性阻塞性肺疾病机械通气患者胃肠功能障碍的临床效果观察[J]. 现代生物医学进展，2013，13（19）：3711-3713，3737.

[2]蔡志敏. 危重患者机械通气期间肠内营养并发症的预防及护理[J]. 临床肺科杂志，2009，14（2）：281-282.

[3]岳茂兴. 胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗[A]. 中华医学会急诊医学分会. 第十一次全国急诊医学学术会议暨中华医学会急诊医学分会成立二十周年庆典论文汇编[C] . 中华医学会急诊医学分会，2006：1.

[4]金文扬，孙伟，张远怀，等. 危重患者胃肠功能衰竭预测指标及预后关系[J]. 中国基层医药，2009，16（3）：387-388，后插三.

[5]邓增. 香砂六君子汤对行机械通气的老年患者胃肠功能障碍防治作用的研究[J]. 中国中医急症，2012，21（9）：1493-1494.

[6]樊宇荣，李小青，杨绮虹，等. 机械通气患者肠内营养应用时机的临床对照研究[J]. 浙江临床医学，2013，（10）：1487-1488.

[7]赵晓赟，李月川，李冠华，等. 不同机械通气参数对胃内压和消化功能的影响[J]. 天津医药，2013，（7）：640-642.

[8]蓝海涛，赵昕，何龙，等. 中药消胀贴治疗机械通气患者胃肠功能障碍临床观察[J]. 北京中医药，2012，31（11）：845-847.

[9]段美丽，董军，陈曦，等. 多器官功能障碍综合征胃肠功能障碍中西医结合治疗—附208例患者的多中心临床疗效观察报告[J]. 中国中西医结合急救杂志，2009，16（1）：30-33.

[10]彭岩，胡松，方孝思，等. 机械通气患者早期肠内营养支持的应用研究[J]. 内科急危重症杂志，2012，18（4）：216-217.

[11]王丽娜，詹英，陈军，等. 机械通气患者早期肠内营养与胃黏膜pH值监测的临床应用[A]. 中国危重病急救医学，2009，21（7）：409-411.

[12]马艳华. 机械通气患者营养泵输注肠内营养中出现报警的分析与对策[J]. 浙江临床医学，2013，（10）：1605.

（收稿日期：2013-12-09）

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