基层医院急诊开展V-Y皮瓣修复指端缺损的体会

张宝珠

摘要：目的 探讨基层医院急诊开展V-Y皮瓣修复指端缺损的手术方法及临床疗效。方法2010～2013年我科对37例（共43）缺损指端进行V-Y皮瓣修复,本组病例37例43指，男性24例，女性13例；年龄22～60岁，平均42岁；左手15例，右手22例；仅拇指指端缺损者11例，仅食指指端缺损者9例，仅中指指端缺损者7例，仅环指指端缺损者4例，合并食、中指指端缺损者4例，合并中、环指指端缺损者2例；其中挤压伤23指，切割伤12指，撕脱伤8指；患指创面在指腹或指端，缺损创面(0.8×1.0～1.5×2.5)cm；所有患者均在受伤后8小时内就诊，就诊前均未接受特殊处理。结果 对所有病例随访4～20个月，平均10个月。2例患者（4指）皮瓣感觉稍迟钝，无异常疼痛感，其余指端外形恢复尚满意，感觉恢复良好，指关节屈伸功能近正常。结论 采用V-Y皮瓣修复指端缺损，手术简便易行，符合指端修复的就近原则，且术后患指感觉、功能、外形恢复理想，尤其适用于基层医院急诊行指端缺损创面的修复。

关键词：基层急诊；V-Y推进；皮瓣；末梢指端缺损；修复乡镇工农业及交通快速发展，手外伤明显增多，尤以手指外伤性缺损常见，常出现末节组织缺损且多伴有骨、肌腱的外露，在手术处理中多需要修复损伤的肌腱、血管和神经。在日常治疗过程中不仅要为患者手的功能和外形考虑，还要考虑取皮区的功能和外形，如处理不当，易引起纠纷。修复创面方法较多，常采取皮瓣修复。应用皮瓣对末节组织缺损和骨外露进行修复覆盖是手指外伤治疗中非常重要的方法，對受伤手指功能的恢复极为重要[1]。笔者从2010——2013年采用指腹V-Y皮瓣修复指端缺损37例（43指），手术效果满意，报告如下。

1病例资料

本组病例37例43指男性24例，女性13例；年龄22～60岁，平均42岁；左手15例，右手22例；仅拇指指端缺损者11例，仅食指指端缺损者9例，仅中指指端缺损者7例，仅环指指端缺损者4例，合并食、中指指端缺损者4例，合并中、环指指端缺损者2例；其中挤压伤23指，切割伤12指，撕脱伤8指；患指创面在指腹或指端，缺损创面(0.8×1.0～1.5×2.5)cm；所有患者均在受伤后8小时内就诊，就诊前均未接受特殊处理。

一患多指多采用臂丛麻醉，单指多采用手指根部神经阻滞麻醉，麻醉满意后手指根部扎止血带止血，断指及患肢皮肤用肥皂水洗刷、双氧水及0.9%氯化钠注射液反复冲洗3次后，碘伏消毒，湿性清创，正确止血；切除污染组织，皮肤少切或不切。比较整齐、清洁伤口将创面仅做创缘修整；修整指骨残端，挫平骨面；根据创面大小设计指腹“V-Y”皮瓣，皮瓣大小应能够包住残端，不要过紧；修复指端缺损,切三角形皮瓣时仅达皮下组织，将皮瓣向伤指残端推移，指骨掌侧分离，并锐性切断皮肤与骨膜间的纤维隔，但必须保证两侧的血管神经不损伤。置皮片引流；进行“Y”对称间断缝合，缝合时张力不宜过大以免影响血液循环；缝合后常规包扎伤口。术中、术后常规应用抗生素预防伤口感染，患指制动，保持患肢高于心脏,抬高患肢，维持功能位。烤灯烘烤促进血液循环。观察皮瓣远端血运，有异常情况及时处理。保持敷料清洁干燥,保持皮片引流通畅，根据引流液的量和性质在术后2～3天取出皮片。早期进行健指关节的屈伸活动，患指制动5天后进行功能锻炼，术后两周拆线。结果：对所有病例随访4--20个月，平均10个月。37例43指皮瓣全部成活，2例患者（4指）皮瓣感觉稍迟钝，无异常疼痛感，其余指端外形恢复尚满意，感觉恢复良好，指关节屈伸功能近正常，患者均满意。

2讨论

2.1 V-Y皮瓣的特点

手指外伤多有骨外露，修复要兼顾外形和功能，其治疗原则：（1）一期消灭骨头外露；（2）最大限度地保留伤指长度；（3）早期良好的关节活动防止关节僵硬；（4）指腹良好的感觉功能；（5）尽可能地恢复伤指美观。指尖损伤修复的皮瓣多种多样，目前常用的有：指掌侧推进皮瓣、鱼际邻指皮瓣、V-Y皮瓣、示指背皮瓣、手指侧方岛状皮瓣等[3]。局部“V-Y”皮瓣较常用的皮瓣，与其他皮瓣相比主要优点有[4]：①皮瓣推移修复后，创面直接用V-Y方法缝合，不需植皮,手术操作更为简单，尤其适合基层医院开展，避免了二次手术；②皮瓣血运良好，皮瓣内有指神经，术后患指感觉恢复相对较好，外形恢复尚满意；③最大程度地保留了患指的长度，与其他皮瓣修复相比，功能恢复满意。（4）患者住院天数少，花费少。局部“V-Y”皮瓣也有不足之处[5]:①皮瓣剥离不足会引起弯甲或勾甲畸形；②皮瓣修复面积有限,对范围过大的缺损修复困难，皮瓣易缺血坏死；③修复所用组织来自患指自身，术后患指可能会较健指细；④由于取皮瓣时损伤部分神经，有些患者会出现手指感觉异常和疼痛。

2.2 术中及术后应注意问题

（1）清创时尽量将指骨末端与甲床远端处于同一水平面或低于甲床远端，以减少勾甲畸形的发生；（2）手术中要注意对患指甲床的修复和保留，指甲的存在对于伤指功能和外观的恢复作用重大，甲床的再生与修复依赖于良好的软组织条件，尽可能地保留甲床及改善指端的软组织条件；(3)缺损创面彻底清创，切除污染组织，最大限度保留正常软组织；(4)术中游离皮瓣要充分，以保证最大限度的推移范围，保护好肌腱、神经和血管束是关键；(5)在无张力下缝合，针距不宜过密；V形切口角度尽可能大，避免皮瓣尖端坏死，但不宜垂直跨越关节，以防术后发生瘢痕挛缩；(6)术后对患肢严格护理，注意皮瓣存活情况；皮瓣存活后早期进行功能锻炼，我科所做病例一般在手术5天后做伸屈锻炼，功能恢复满意。

[参考文献]

[1]朱庆生,赵广跃,陆裕朴,等.拇指残缺、截指修复与断指再植.实用骨科学.第3版,2008.509-525.

[2]韩风华.V-Y推进皮瓣改进法在指端修复中的应用.中华整形烧伤外科杂志,1987,3:92.

[3]赵东风,孙诚信,宋广恩,等.改良指掌侧推进皮瓣修复指端缺损.中华手外科杂志，1994，10:200.

[4]吴定凡.局部“V-Y”推进皮瓣治疗手指外伤末节缺损.华夏医学,2009.346-347.