多功能保留颈清扫术治疗分化型甲状腺癌35例的临床分析

罗文政 廖剑锋 周何强 徐 华 涂斌锋

多功能保留颈清扫术治疗分化型甲状腺癌35例的临床分析

罗文政 廖剑锋 周何强 徐 华 涂斌锋

目的 探讨多功能保留性颈淋巴结清扫术治疗甲状腺癌的可行性及意义。方法 回顾性分析35 例施行保留颈丛、肩胛舌骨肌及颈外静脉的多功能保留性颈淋巴结清扫术的甲状腺癌患者的临床资料。结果 无手术死亡者,术后恢复良好,随访期间无复发。颈部外观无塌陷,所保留的神经功能从术后第 1天开始逐渐恢复,表现为神经支配区域麻木感逐渐消失,术后3 个月内均恢复。上肢活动良好,无臂丛神经和膈神经损伤。耳廓感觉恢复，下颈部及肩部无麻木感，颈部外观无改变。术后上颈及耳周疼痛或肩胛区疼痛明显17例，1～6周后好转。结论 多功能保留性颈淋巴结清扫术既可达到根治肿瘤的目的，又能有效保留耳廓区、颈部、锁骨上区的感觉，合理、可行，但部分患者术后疼痛感明显。

颈淋巴结清扫术；甲状腺癌；多功能保留

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1560～1562)

甲状腺癌是头颈部常见恶性肿瘤,对甲状腺癌伴颈淋巴结转移的常规治疗方法是甲状腺叶切除加根治性颈淋巴结清扫术或功能性颈清扫术，但传统的颈清扫亦会使患者感觉缺失。分化性甲状腺癌预后较好，生存期长，且好发女性，颈部感觉及外观等生存质量尤显重要。本文介绍我院对35 例甲状腺癌患者施行保留颈丛、肩胛舌骨肌及颈外静脉的多功能保留性颈淋巴清扫术，既达到根治肿瘤的目的，又能保留颈部组织的功能，明显提高了患者的生活质量，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2011年5月-2014 年5月，我们对 35 例甲状腺癌患者施行保留颈丛、肩胛舌骨肌及颈外静脉的多功能保留性颈淋巴结清扫术,男性 9例,女性 26例，年龄 15～63 岁,均为甲状腺乳头状腺癌。淋巴结分期:N0期 12例,N1期 23例。单侧甲状腺癌25例，双侧甲状腺癌8例，双侧颈部转移13例，单侧颈部转移22例。其中11例为外院瘤体剜除术后诊断为乳头状癌，术后时间为7～35 d。首次来我院治疗24例患者，术前经细针穿刺确诊者20例，术中冰冻确诊者4例。外院首次手术行不规范清扫术者及颈部淋巴结直径大于3 cm者除外。

1.2 手术方式

单侧者行患侧甲状腺叶+峡部切除+患侧多功能保留颈淋巴结清扫术,双侧甲状腺癌行全甲状腺切除，双侧颈转移者行双颈多功能保留颈清扫术。术后感觉检测采用轻触和针刺并与健侧比较。对于外院术后再次入院手术者切除充足腺体的同时，还切除与之粘连的部分带状肌、胸锁乳突肌、切口瘢痕及周围组织。4例患者术中原发灶送冰冻明确诊断。原发灶切除后，均常规探查气管前及病灶侧气管食管沟，术中细致解剖喉返神经给予保护，行中央区颈部淋巴结清扫术(图1)，多功能保留侧后颈清扫范围(图2)。

图1 中央区清扫图

图2 多功能保留颈淋巴结清扫图

1.3 术后病理检查

11例残叶腺体中5例病理检查乳头状癌残余，6例为残叶丝线肉芽肿；3例中央区淋巴结阳性，其中1例侧颈部淋巴结阳性，8例增生性淋巴结炎症。24例首次入院治疗者病理检查均为乳头状癌，原发灶包膜外侵犯4例，中央区淋巴结阳性13例，淋巴结阳性数1～6枚；侧后颈部淋巴结阳性21例。

2 结果

35例患者术后无手术死亡,术后恢复良好,无复发。颈部外观无塌陷,所保留的神经功能从术后第 1天开始逐渐恢复,表现为神经支配区域麻木感逐渐消失,3 个月内均恢复。上肢活动良好,无臂丛神经和膈神经损伤。耳廓感觉恢复，下颈部及肩部无麻木感，颈部外观无改变。术后上颈及耳周疼痛或肩胛区疼痛明显17例，术后1～6周后好转。11例有一过性口唇及上肢麻木感，经补钙治疗后均好转，9例术腔积液，经积极换药及抗炎治疗好转。

3 讨论

分化型甲状腺癌属中低度恶性，生长较慢，即使转移至颈淋巴结也极少侵出淋巴结包膜或浸润周围组织，切除后复发率低。所以,从解剖和肿瘤病理角度分析,只要将神经、肌肉和血管表面的筋膜完整剥离,连同筋膜囊内的淋巴脂肪组织完整切除，既可保留颈部较多功能结构，又达到根治性颈清扫的目的。分化性甲状腺癌手术治疗效果好，对于单侧甲状腺癌患者行该侧腺叶加狭部切除，临床颈淋巴结阴性者同时探查同侧气管食管沟，如有淋巴结肿大需行中央区清扫术，术中冰冻阳性者部分患者可选择是否行侧颈清扫术。对于原发病灶侵及包膜外，颈淋巴结Ⅵ区转移阳性率高，清扫该区尤其必要，以减少复发几率。对于临床证实(彩超及细胞学穿刺证实)的甲状腺癌颈转移，标准的传统功能性清扫(三保留)能够侧底的清除病灶，达到根治的目的。然传统的功能性颈清术并非保留所有功能，诸多缺陷,仍难以避免。患者仍会出现耳廓、枕、颈、肩部麻木及面部水肿等。甲状腺癌好发于年轻女性,加之治疗后生存期长,术后外观和功能等生存质量问题则愈为突出。多功能保留颈清术在保留副神经、颈内静脉及胸锁乳突肌基础上保留耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经及颈外静脉等，既达到根治肿瘤的目的，又能保留颈部组织的功能[1]，明显提高了患者的生活质量。近年来国内外文献报道也表明，传统根治术与改良根治术及多功能保留颈淋巴结清扫术相比，其治疗结果包括生存率、复发率均无明显差异[2-4]。说明此手术方法具合理性、安全性及可靠性，值得临床推广。温玉明等尝试对恶性程度偏高且较易出现颈淋巴结转移的口腔癌患者实施多功能保留颈清扫术，术后颈部复发率与根治性颈淋巴清扫术无显著差异[5]。分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区为主，V区少见[6]。本研究中的术式涵盖了上述范围，同时保留肩胛舌骨肌、耳大神经、枕小神经、颈横动静脉、颈外静脉、锁骨上神经。患者术后功能得以保留，35例随访至今无复发，术后部分患者合并一过性口唇及上肢麻木、积液和术区明显胀痛，1～6周后均明显好转。临床实践及文献表明该术式疗效确切，值得推广。当原发癌分化较差或临床检查发现转移淋巴结较多,直径大于3 cm且活动度较差甚至基本固定时，仍宜将传统性颈清扫作为首选，有时术前检查不够明确,而在施行多功能颈清扫手术过程中发现有上述淋巴结局部表现时,可根据具体情况适当切除局部受累组织如胸锁乳突肌、带状肌等周围组织或改做传统性颈清扫为妥。

多功能保留手术疗效确切，术后保留了患者诸多功能，在严格掌握适应证的前提下，文献表明其生存率、复发率与传统颈清扫无明显差异。缺点：部分患者术后疼痛明显。

[1] Ashok RS.Complications of neck dissection for thyroid cancer〔J〕.Ann Surg Oncol,2008,15(2):397-399.

[2] 徐本义.多功能保留在颈淋巴结清除术中的应用〔J〕.中国肿瘤临床，2004,31(16)：925-926.

[3] Medin J,Rebecca S,Elizabeth W,et al.Cancer statistics〔J〕.CA,Cancer J Clin,2008,58(2)：73-76.

[4] 孟宪瑛,张 强,刘 嘉,等.多功能保留在颈淋巴结清扫在甲状腺癌手术中的应用〔J〕.中华普通外科学文献(电子版)，2010,4(6)：518-520.

[5] 温玉明,王昌美,李龙江,等.保留颈外静脉、颈神经丛深支和耳大神经的根治性颈淋巴清扫术疗效评价〔J〕.中国口腔颌面外科杂志，2006，4(1)：8-12.

[6] 王圣应，朱正志，彭德峰，等.分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移规律的研究〔J〕.中华外科杂志，2008，46(18):1404-1406.

(编辑：吴小红)

Clinical Analysis of Multifunctional Reservation in Cervical Lymphadenectomy for Thyroid Carcinoma

LUOWenzheng，LIAOJianfeng,ZHOUHeqiang，etal.

JiangxiCancerHospital,Nanchang,330029

Objective To explore the feasibility and significance of multifunctional reservation in cervical lymphadenectomy for thyroid carcinoma.Methods Clinical data of 35 cases of thyroid cancer were retrospectively analyzed.Results There was no surgical death,postoperative recovery was good,and there had no recurrence during follow-up.Neck appearance had no collapse,retained nerve function from the first day began to recover gradually,the retained innervation area characterized by numbness gradually disappear,all recovered within 3 months.Upper-limb activity was good,there were no brachial plexus nerve and phrenic nerve damage.Auricle sensation recovered,there were no numbness in the neck and shoulders,neck appearance had no change.Postoperative pain on the neck and ears was 17 cases,which recovered in 1～6 weeks.Conclusion Multifunctional reserve operation in the treatment of thyroid carcinoma is effective and feasible,and can protect the neck feel and other functions,but some patients feel postoperative pain.

Cervical lymphadenectomy;Thyroid carcinoma;Multifunctional reservation

330029 江西省肿瘤医院头颈二外科

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.015

R736.1

A

1001-5930(2014)12-1560-03

2014-08-11

2014-10-20)