市级医院开展全胸腔镜袖式支气管肺叶切除治疗中心型非小细胞肺癌的可行性分析

张克+王红岩+李简+赵松

[摘要] 目的 探讨市级医院行全胸腔镜下袖式支气管肺叶切除治疗早期中心型肺癌的临床应用及其适应证。 方法 回顾分析2012年2月~2013年7月河南科技大学第一附属医院胸外科早期中心型非小细胞肺癌35例患者临床资料，所有患者均采用全胸腔镜袖式支气管肺叶切除术+系统性淋巴结清扫的手术方式，观察患者的手术疗效及并发症发生情况。 结果 35例患者均成功进行了全胸腔镜袖式支气管肺叶切除术加系统性淋巴结清扫，手术时间为（82.5±24.8）min，术中出血量为（350±45）mL。3例同时行支气管及肺动脉成形术，无围术期死亡。术后出现血胸1例，经通畅引流后好转，6例患者出现肺部感染，经抗炎，雾化吸入，气管镜吸痰后好转。无支气管胸膜瘘、肺不张、吻合口狭窄或瘘等并发症发生。 结论 在市级医院开展全胸腔镜袖式支气管肺叶切除术治疗早期中心型非小细胞肺癌患者是一项安全、有效的手术方式，但必须严格掌握适应证、娴熟的手术技巧及术后并发症的预防措施。

[关键词] 中心型非小细胞肺癌；全胸腔镜；袖式支气管肺叶切除术；疗效

[中图分类号] R655.3[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）05（c）-0047-04

Video-assisted thoracoscopic surgery bronchial sleeve lobectomy for centrally located NSCLC

ZHANG Ke1 WANG Hongyan1 LI Jian2 ZHAO Song3

1.Department of Thoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of He′nan Science and Technology University, He′nan Province, Luoyang 471000, China; 2.Department of Thoracic Surgery, the People′s Hospital of Beijing University, Beijing 100027, China; 3.Department of Thoracic Surgery, the First Afflilated Hospital of Zhengzhou University, He′nan Province, Zhengzhou 450000, China

[Abstract] Objective To explore the feasibility of video-assisted thoracoscopic surgery bronchial sleeve lobectomy for early stage center type of lung cancer in city level hospital and to summary its indication. Methods The clinical data of 35 patients with early stage centerally located NSCLC in Thoracic Surgery Department of the First Affiliated Hospital of He′nan Science and Technology University from February of 2012 to July of 2013 were retrospectively analyzed. All the patients were treated with video-assisted thoracoscopic surgery bronchial sleeve lobectomy combined with systematic mediastinal lymphadenectomy. The operation effects and complications of all the patients were observed and analyzed. Results All the patients were operated with video-assisted thoracoscopic surgery bronchial sleeve lobectomy combined with systematic mediastinal lymphadenectomy sussessfully, and the operative time was （82.5±24.8） min, the blood was （350±45）mL. The operation of bronchi and pulmonary artery forming was used in 3 cases. The complication of hemothorax was happened in 1 case, who was healed after unobstructed drainage, perioperative death were not occurred, and the pulmonary infection in 6 cases were healed after anti-inflammatory, aerosol inhalation and bronchoscope sputum suction. The complications of bronchopleural fistula, pulmonary atelectasis and anastomotic stenosis or fistula were not occurred. Conclusion Video-assisted thoracoscopic surgery bronchial sleeve lobectomy for early stage centerally located NSCLC in city level hospital is an effective and safe method, but need to master the indication strictly, skilled technology and the precaution of complication.

[Key words] Centrally Located NSCLC; Video-assisted thoracoscopicsurgery; Bronchial sleeve lobectomy; Curative effect

随着电视胸腔镜技术的出现，胸腔镜下肺叶切除术治疗Ⅰ期周围型肺非小细胞肺癌的治疗逐渐被各级医院胸外科医师接受并掌握[1-2]。但对于中心型肺癌，尤其是肺癌位于肺叶支气管开口，侵犯主支气管者，需要行支气管袖式成形手术，常常由于手术难度大，要求更高的胸外科技术，常采用小切口辅助术式[3]。在国内对于不撑开肋骨的全胸腔镜袖式支气管肺叶切除术仅有少数大医院报道。河南科技大学第一附属医院（以下简称“我院”）胸外科35例肺癌患者施行全胸腔镜袖式支气管肺叶切除术，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年2月~2013年7月我院采用全胸腔镜袖式支气管肺叶切除术的35例中心型非小细胞肺癌患者的临床资料，入选标准：所有患者术前均经病理确诊证实肺癌并排除小细胞癌，病变局限，纵隔淋巴结无转移，无明显胸膜增厚，术前风险评估能耐受；术前评估无严重胸膜粘连者和无肿大及质硬淋巴结与肺动脉紧密粘连患者。其中男24例，女11例；年龄61~79岁，平均（64.5±13.2）岁。全组患者术前经胸部X线平片、胸部增强CT检查明确肿瘤局部及有否全身转移等情况，术前电子支气管镜检查，明确肿瘤部位、病理性质及气道内受侵范围。病变位置：右上肺门13例，右下肺门7例，左下肺门9例，左上肺门6例；术后病理类型鳞癌18例，腺癌11例，腺鳞癌6例；分期ⅠB期27例，ⅡA期8例，伴随慢支气管炎、肺气肿12例，高血压8例；冠心病5例。所有患者术前被均告知手术风险及中转开胸的可能，并签署手术同意书。

1.2 手术方法

手术均采用双腔气管插管全身麻醉，单肺通气，取90°侧卧位。选取患侧腋中线第7肋间为胸腔镜观察孔，长度1.5 cm，分别为腋前线第4肋间（主操作孔），放置切口保护硅胶套，不牵开肋骨，不放置开胸器；肩胛角线第8肋间为副操作孔，长1.5 cm。手术过程中，主刀医师及扶镜者均站于患者腹侧操作，以超声刀与吸引器相互配合，采取全电视胸腔镜下切开下肺韧带，打开肺门周围的纵隔胸膜，切断支气管动脉同时清扫隆凸下淋巴结；于病变肺叶支气管开口近端及远端各约0.5 cm处分别切断，将病变连同肺叶完整切除放置标本袋内取出。完成解剖性袖式支气管肺叶切除术，术中支气管断端送冰冻，待支气管断端癌细胞阴性后，再以可吸收线膜部单纯连续缝合+软骨部单纯间断缝合的吻合方式将主支气管断端叶支气管断端吻合，以邻近的肺组织或周围带血供的胸膜组织覆盖吻合口。其中3例患者合并肺动脉受侵。肺动脉成形时，将胸腔镜阻断钳分别阻断受侵肺动脉的近、远心端，切除受侵肺动脉，以3-0 Prolene线（双针）连续吻合肺动脉，常规放置胸腔闭式引流管2根。

1.3 观察指标

观察所有患者的手术时间、术中情况、住院时间、术后并发症等发生情况。

2 结果

35例患者均成功进行了全胸腔镜袖式支气管肺叶切除术加系统性淋巴结清扫（包括至少3组纵隔区域淋巴结）。手术时间64~95 min，平均（82.5±24.8）min。3例肺动脉成形的时间分别为25、22、27 min。肺动脉成形的患者术中连续监测显示，肺动脉开放后的血压及血氧饱和度无明显变化，无围术期死亡。术中出血100~900 mL，平均（350±45）mL。淋巴结清扫18~22枚/例，中位19.8枚/例；胸腔闭式引流3~7 d，平均5 d；住院时间为8~12 d，平均（10.4±2.7）d。术后病理：支气管断端均未查见癌残留，术后出现血胸1例，经通畅引流后好转，6例患者出现不同程度的呼吸道感染，经抗感染，雾化吸入，气管镜吸痰后好转。无支气管胸膜瘘、肺不张等并发症。复查纤维支气管镜无吻合口狭窄或瘘发生；无肺动脉血栓形成。

3 讨论

对于中心型非小细胞肺癌，传统的方式为支气管成形肺叶切除术最大限度保留患者术后肺功能，改善患者生活质量并延长生存时间，使原本心肺功能差，不能手术的患者获得手术的机会。随着电视胸腔镜在临床推广应用及操作医师的手术熟练程度逐步提高，胸腔镜手术治疗肺癌的适应证范围越来越放宽，同时，肺血管成形术与支气管成形术的联合应用，扩大了手术指征[4-5]。胸腔镜手术治疗肺癌较常规开胸手术术后并发症少，且能获得同样的临床效果[6-7]，尤其是对于60岁以上肺癌患者，随着年龄的增长，身体各重要器官系统都将发生显著性变化，抵抗力下降，内脏器官功能减退，储备能力降低，常规开胸手术容易引起严重的并发症而影响了患者的预后及疗效。

对于全胸腔镜支气管肺叶袖式切除治疗中心型非小细胞肺癌，目前尚未有大宗报道，而且由于该手术难度大，对手术技术要求较高，所以推广较难，发展缓慢，尤其是在市级医院鲜有报道。我院胸外科在上级医院的扶助下对35例中心型老年肺癌患进行了全胸腔镜支气管肺叶袖式切除+系统性淋巴结清扫治疗，结果显示，手术时间64~95 min，平均（82.5±24.8）min。3例肺动脉成形的时间分别为25、22、27 min。术中出血100~900 mL，平均（350±45）ml，住院时间为8~12 d，平均（10.4±2.7）d，术后出现血胸1例，经通畅引流后好转，6例患者出现不同程度的呼吸道感染，经抗感染，雾化吸入，气管镜吸痰后好转，无其他严重并发症发生，与前人的研究结果相仿[8-9]。因此，全胸腔镜下支气管成形手术对于部分选择性病例来说是一种安全、有效、彻底的手术方式，其效果开胸支气管成形手术相近。对于全胸腔镜支气管肺叶袖式切除治疗中心型肺癌成功的关键是手术适应证的选择，手术适应证的选择是在遵循肿瘤外科基本原则的基础上，视具体医师的手术理解掌握和器械等可变的。本研究认为，Ⅰ期或ⅡA期中心型肺癌患者病变侵及支气管开口，常规肺叶切除不能完全去除的中心型肺癌，且无隆突或胸壁侵犯、纵隔淋巴结转移、严重胸腔粘连，可行胸腔镜支气管肺叶切除手术，术前应经ＰＥＴ-ＣＴ明确无淋巴结转移。对于肺癌侵犯肺动脉患者，本研究在上级医师的指导下在保证肿瘤操作原则基础上，也可予以采取胸腔镜下肺动脉成形术，但不建议作为适应证[10-11]。笔者的经验是：手术开始可用手指在3个切口之间钝性分离出操作空间，再在置入胸腔镜直视下逐步扩大分离面，大多可顺利分离胸腔粘连。胸腔镜下的粘连分离视野无盲区，出血较少，相对开放手术损伤较小。

在临床实践中，支气管或肺动脉吻合技术至关重要。与常规开胸手术比较，胸腔镜下肺癌切除由原先的三维视野变为局部二维视野。由多角度、多方向操作变为单方向操作。手术难度有所增大。操作口的选择及缝合技术影响了手术的进度及手术的效果。本研究采用了操作口放置在第4肋间腋前线，持针器操作方向与肺门平行，缝合方便，符合开胸手术时的缝合习惯认为，减少了缝线对持针器的干扰，而且缝合支气管后壁时进针自如，因而全部可以经1个操作口和1个辅助操作口下完成（即3切口方式），有效地规避了切口限制与缝线之间的相互干扰，节约了吻合时间。另外，对缝合方法进行了改进，支气管后壁位置深，应首先缝合，既可将两支气管断端拉拢固定，又可以有效减少连续缝合时吻合口张力对膜部单纯连续缝合的影响，软骨部单纯间断缝合；膜部缝合采用连续缝合可以有效地避免多根缝线之间的互相缠绕，简化操作步骤，缩短手术时间，前壁由于部位比较浅，视野开阔，可以单纯间断缝合，这种缝合方式既可以避免完全间断缝合时缝线之问互相缠绕的麻烦，又可防止全程连续缝合时缝线不能抽紧造成的局部疏漏或者连续缝合造成的吻合口狭窄等问题[12-13]。手术中根据肺裂发育情况，采用顺式切除，逆行切除或结合应用，不必局限于某一方式。本研究中，笔者采用加长的常规器械，较易上手，反应较好。超声刀应用简化了手术步骤，操作面出血少，视野干净[14]，但应注意超声刀头有较高温度，在隆突下及肺叶间淋巴结处理时，注意不要损伤支气管。镜下处理出血应谨慎，早期中转开胸处理肺动脉的出血较为安全，熟练掌握后可吸净积血后明确损伤部位，腔镜下缝合血管[15]。另外，支气管袖状成形术后由于术中对于支气管的游离使支气管周围神经损伤，术后因痰液潴留，呼吸道并发症的发生率明显升高，因而术后及时排痰，雾化吸入等治疗至关重要。

综上所述，在市级医院开展袖式支气管肺叶切除术治疗早期中心型非小细胞肺癌是可行的，但必须掌握严格的适应证，手术技巧娴熟及合理的术后并发症的预防。胸腔镜技术具有显露充分，创伤减小，疼痛减轻，恢复快等优势。本研究尝试完全胸腔镜下的支气管袖式肺叶切除术治疗早期肺癌，并发症少，值得临床推广。

[参考文献]

[1]李运，隋锡朝，姜冠潮，等.单中心连续500例全胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28（1）：3-6.

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（收稿日期：2014-02-24本文编辑：任念）

综上所述，在市级医院开展袖式支气管肺叶切除术治疗早期中心型非小细胞肺癌是可行的，但必须掌握严格的适应证，手术技巧娴熟及合理的术后并发症的预防。胸腔镜技术具有显露充分，创伤减小，疼痛减轻，恢复快等优势。本研究尝试完全胸腔镜下的支气管袖式肺叶切除术治疗早期肺癌，并发症少，值得临床推广。

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（收稿日期：2014-02-24本文编辑：任念）

综上所述，在市级医院开展袖式支气管肺叶切除术治疗早期中心型非小细胞肺癌是可行的，但必须掌握严格的适应证，手术技巧娴熟及合理的术后并发症的预防。胸腔镜技术具有显露充分，创伤减小，疼痛减轻，恢复快等优势。本研究尝试完全胸腔镜下的支气管袖式肺叶切除术治疗早期肺癌，并发症少，值得临床推广。

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（收稿日期：2014-02-24本文编辑：任念）