早期动态监测血乳酸与中心静脉血氧饱和度对脓毒症休克患者预后的影响

严玲++++++蔡国龙

[摘要] 目的 探讨早期动态监测血乳酸与中心静脉血氧饱和度对脓毒症休克患者预后的影响，从而为实施有效的干预对策提供指导依据。 方法 选择2010年1月～2013年1月我院ICU收治的脓毒症休克患者48例作为观察对象，分为观察组30例，72 h内存活并重要脏器功能稳定；对照组8例，72 h内病情持续恶化或死亡，比较两组患者动态监测0 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 血LAC、ScvO2的变化情况。 结果 观察组患者的LAC 水平0～12 h监测均未见明显变化（P＞0.05）；观察组24～72 h监测LAC 水平明显降低，且观察组患者的LAC 水平分别明显低于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者LAC水平动态监测0～72 h未见明显差异（P＞0.05）。观察组患者ScvO2含量监测至6 h后逐渐升高，且6～72 h 监测ScvO2 含量分别明显高于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但对照组患者ScvO2含量从6～72 h监测呈逐渐降低的趋势。 结论 早期动态监测血乳酸与中心静脉血氧饱和度可以判断脓毒症休克患者的预后，有利于发现脓毒症休克病情变化并采取积极的干预措施。

[关键词] 脓毒症休克；血乳酸；中心静脉血氧饱和度； 动态监测； 预后

[中图分类号] R459.7[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）15-0024-03

Early dynamic monitoring of blood lactate and central venous oxygen saturation and intervention measures affecting the prognosis for septic shock patients

YAN Ling CAI Guolong

Zhejiang Hospital in Zhejiang Province，Hangzhou 310013， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of early dynamic monitoring of blood lactate and central venous oxygen saturation of patients with septic shock prognosis，to provide guidance for the implementation of effective interventions based countermeasures. Methods Choose48 cases patients with septic shock treated as the observed object from January 2010 to January 2013 in our hospital ICU， 48 casespatient's condition weredivided into observation group 30 cases，72 h memory alive and vital organ function and stability；The control group 18 patients within 72 h continuous disease progression or death，the blood LAC，ScvO2 changes were comparedby dynamic monitoring 0 h，6 h，12 h， 24 h，48 h，72 h. Results LAC level of observation group weremonitoring 0~12 h showed no change，and the differences werenot significantbetween the two groups（P>0.05）； LAC of monitoring 24~72 h levels were significantly lower，LAC level of observation group were significantly lower than control group，the differences was significant between the two groups（P<0.05）.The LAC level dynamic monitoring 0~72 h of the control group patients had no significant difference(P>0.05). ScvO2 levels of observation group gradually increased after 6 h，and the 6~72 h monitoring ScvO2 contents were significantly higher，the difference was significant between two groups（P<0.05）. But ScvO2 content of control group patients gradually decreased from 6~72 h was monitored. Conclusion Early dynamic monitoring of blood lactate and central venous oxygen saturation can determine the prognosis of patients with septic shock，which provide guidance for the implementation of effective intervention based on countermeasures，in favor of founding septic shock condition changes and take proactive interventions.

[Key words] Septic shock；Blood lactate；Central venous oxygen saturation；Dynamic monitoring； Prognosis脓毒症发展至脓毒症休克与一系列血流动力学改变所致的全身组织乏氧相关，而反应氧供与氧耗关系的乳酸清除率是衡量重症感染严重程度的重要指标。脓毒症休克导致微循环血量障碍、组织缺氧、代谢紊乱。传统监测指标包括心率下降、血压恢复正常、四肢温暖、尿量恢复等[1]。目前认为血乳酸、中心静脉血氧饱和度被证实为休克复苏中的重要监测指标。血乳酸是监测机体氧代谢和全身灌注的重要指标之一，机体组织灌注降低时合成大量乳酸，引发代谢性酸中毒[2]。上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）作为脓毒症患者液体复苏的指标已经成为公认标准且已经广泛应用于脓毒症休克的监测中。本研究旨在探讨早期动态监测血乳酸与中心静脉血氧饱和度对脓毒症休克患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年1月～2013年1月我院ICU收治的脓毒症休克患者48例作为观察对象，参照2004年美国胸科医师学会（ACCP）和重症医学会（SCCM）联席会议规定脓毒性休克的诊断标准。所有患者或家属均知情同意本研究并签署知情同意书。排除住院时间不超过48 h以及其他不可参与研究因素者。其中男23例，女15例，年龄最小21岁，年龄最大80岁，平均年龄（61.3±12.5）岁，年龄≥60岁以上共42例，占70%。APACHE Ⅱ评分（22.8±3.9）分。患者的临床表现主要为高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变等。基础疾病：肺部感染13例、泌尿系感染6例、肠道感染7例、盆腔、腹腔感染5例、皮肤软组织感染2例、重症胆管炎3例、重症胰腺炎2例。全部入选病例根据患者病情分为观察组30例，72 h内存活并重要脏器功能稳定；对照组8例，72 h内病情持续恶化或死亡（均为恶化病例，无一例死亡）。两组入选患者的性别、平均年龄、APACHE II评分及基础疾病等临床资料经统计学分析及比较，组间差异不显著（P＞0.05），具有可比性。两组患者的一般资料比较见表1。

1.2 方法

两组均予液体复苏、血管活性药物、抗脓毒血症、控制高血糖、机械通气、血液净化等，经右锁骨下静脉或右颈内静脉放置中心静脉导管，拍摄X线片确认中心静脉导管位于上腔静脉内。

1.3 观察指标及检测方法

动态监测两组患者0 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h血LAC、ScvO2的变化情况。入ICU后应用GEMpremier3000分析仪即刻取动脉血行动脉乳酸测定，由美国试验仪器公司提供。经中心静脉导管抽取中心静脉血标本行血气分析，测定中心静脉血氧饱和度（ScVO2）。

1.4 统计学处理

全部入选病例的相关数据资料的处理均应用SPSS 12.0 统计学软件进行统计分析及处理，其中观察组与对照组的LAC、ScvO2水平等计量数据用均数±标准差（x±s）表示，组间两两比较分别采用t检验或不同时点LAC、ScvO2的变化情况比较进行方差分析，检验水准取α=0.05。P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

两组患者动态监测不同时点LAC、ScvO2的变化情况比较见表2。观察组患者的LAC 水平0~12 h监测均未见明显变化，且两组间比较差异也无统计学意义（P＞0.05）；观察组24～72 h监测LAC 水平明显降低，且观察组患者的LAC 水平分别明显低于对照组（P＜0.05）。对照组患者LAC水平动态监测0~72 h未见明显差异（P＞0.05）。观察组患者ScvO2含量监测至6 h后逐渐升高，且6～72 h 监测ScvO2 含量分别明显高于对照组（P＜0.05），但对照组患者ScvO2含量从6~72 h监测呈逐渐降低的趋势。

表2 两组患者动态监测不同时点LAC、ScvO2的变化情况比较（x±s）

注：*观察组LAC监测24 h 分别与监测0 h、6 h、12 h比较，t=2.973，2.586，2.369，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组LAC监测48 h 分别与监测0 h、6 h、12 h比较，t=3.125， 3.275，2.865，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组LAC监测72 h 分别与监测0 h、6 h、12 h比较，t=3.325， 3.642，3.327，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。#观察组LAC监测24 h、48 h、72 h 分别与对照组比较，t=2.458，2.731，2.823，差异有统计学意义（P＜0.05）。△观察组ScvO2监测6 h、12 h、24 h、48 h、72 h分别与0 h 比较，t=3.462，2.873，2.697， 3.125，2.576，差异有统计学意义（P＜0.05）。▲观察组ScvO2监测6 h、12 h、24 h、48 h、72 h分别与对照组比较，t=2.456，2.724，2.386，3.125， 3.286，差异有统计学意义（P＜0.05）

3 讨论

脓毒血症（sepsis）为严重创伤、感染、烧伤、休克或外科大手术后等的常见并发症，是由一系列反复刺激，促使机体产生大量炎性介质所致，可反映患者体内生理病理的改变及疾病严重程度的动态变化，现已成为临床危重病患者的主要死亡原因之一。脓毒性休克是指严重感染患者经足量液体复苏仍持续低血压伴有低灌流状态如乳酸性酸中毒，少尿或急性意识改变或器官功能障碍的一组临床综合征[3]。脓毒性休克患者治疗的最初几个小时被称为抢救治疗的“黄金时间”，维持血流动力学的稳定可提高患者的生存率。因此，早期合理地选择监测指标对严重脓毒症休克患者的预后的判断具有重要的临床意义。

目前APACHEⅡ评分为评价脓毒症严重程度的方法之一，其分值与病情严重程度密切相关，分值越高，病情越重，死亡率越高。但APACHEⅡ评分的应用有一定的局限，且在短时间内尤其6 h内无法迅速出现评分分值的显著变化[4]。

乳酸为细胞无氧代谢的标志之一，用于衡量机体的氧代谢和组织灌注状态，尤其是脓毒症患者易出现氧供与氧耗失衡和组织灌注异常。动脉血乳酸不仅可以反映机体缺氧程度，尤其可以反映各器官功能失常的严重程度[5]，因此它可作为反映细胞缺氧和组织灌注不良的有效指标。既往血乳酸监测只观察48 h内的变化与预后的关系，本研究通过监测0～72 h 血乳酸值与脓毒症休克患者预后的关系发现，观察组患者24～72 h监测LAC 水平分别显著对于对照组（P＜0.05），说明血乳酸水平可用于监测患者疾病预后及发展。据70年代对ICU的研究表明，＜2.7 mmol/L的血乳酸浓度的脓毒性休克患者生存率达95%；血乳酸浓度（2.7～3.8）mmol／L的脓毒性休克患者生存率仅50%；＞3.8 mmol／L的血乳酸浓度的脓毒性休克患者生存率仅33%[6-7]。

混合静脉血氧饱和度是准确反映全身组织氧利用情况的指标之一，但其需留置放置漂浮导管后留取肺动脉血标本测定，其价格高、创伤相对较大、并发症多[8]。ScvO2为脓毒症患者液体复苏的公认标准，既可反映组织的氧消耗状况，也可反映机体的循环状态[8-9]。Nguyen等研究脓毒性休克患者最初6 h乳酸清除率与预后的关系，发现乳酸清除率越高，则在院死亡率、28 d死亡率、60 d死亡率均越低；高乳酸清除率者的血管活性药物使用率、机械通气率及APACHEⅡ评分等均低于低乳酸清除率者。脓毒性休克患者由于存在血流分布异常，导致微循环低灌注，局部组织氧输送减少；同时细胞从单位容量血液中摄取的氧量增多，以致静脉血氧含量降低；另外，脓毒性休克患者处于高代谢状态，氧消耗明显增加。因此，脓毒性休克患者全身组织器官处于缺氧状态[10-15]。本研究表2结果显示，观察组存活的30例患者ScvO2含量监测至6 h后逐渐升高，且6～72 h 监测ScvO2 含量分别明显高于对照组（P＜0.05）。与袁慧茜等[14]报道的观点是相符的，提示动态监测ScvO2含量有利于判断脓毒性休克患者的预后，同时严密观察病情及监测体温、心率、脉搏等生命体征的变化，结合LAC及ScvO2的变化有利于发现病情变化并采取积极的干预措施。另外，每次经测压管抽取动脉血后立即用肝素盐水快速冲洗测压管，以防凝血。还要与患者的家属进行积极有效的沟通，使其充分配合治疗及护理工作，达到让患者早日康复的目的[16-20]。

综上，早期动态监测血乳酸与中心静脉血氧饱和度可以判断脓毒症休克患者的预后，从而为实施有效的干预对策提供指导依据， 早期对这些因素进行监测可以提高治愈率，降低病死率。

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（收稿日期：2013-12-09）