30例肺类癌的临床特征及治疗

马 军 时 雨 詹 成 王 琳 王 群△

（复旦大学附属中山医院胸外科 上海 200032）

30例肺类癌的临床特征及治疗

马 军 时 雨 詹 成 王 琳 王 群△

（复旦大学附属中山医院胸外科 上海 200032）

目的研究分析肺类癌的临床生物学特点，总结肺类癌的治疗经验。方法回顾性分析2005年1月至2012年1月我科收治的30例肺类癌患者临床资料，分别对性别、年龄、病程、吸烟史、诊断方法、组织类型、肿瘤好发部位及TNM分期等进行分析。结果比较典型类癌（typical carcinoid，TC）与非典型类癌（atypical carcinoid，AC）病程（12.1个月vs.0.7个月，P=0.047）与肿瘤大小（2.3 cmvs.4.06 cm，P=0.005），差异有统计学意义；AC发病率（37%）高于国外文献报道且好发于男性，术后T分期较高；比较TC与AC年龄组成及吸烟史等，差异无统计学意义；所有患者均行手术治疗，其中2例患者术前化疗肿块明显缩小后行手术治疗，术中均清扫肺门及纵膈淋巴结，4例患者伴有淋巴结转移，术后行2～4次辅助次化疗；所有患者术后随访16～86个月，平均33.6个月，随访期内无复发转移及因肿瘤死亡病例。结论肺类癌中AC恶性程度更高，常发生于男性，发病率明显高于国外文献报道；肺类癌的治疗主要以手术为主；对分期较晚或术后病理淋巴结阳性的患者，应探索辅助放、化疗或者靶向药物治疗。

肺类癌； 神经内分泌肿瘤； 病理类型； 诊断方法； 预后

肺类癌是一种肺部原发性低度恶性肿瘤，来源于Kulchitsky细胞（嗜银细胞）。1972年，Arrigoni等[1]首次通过电镜观察，提出将肺类癌分为典型类癌（typical carcinoid，TC）和非典型类癌（atypical carcinoid，AC）两大类，Travis等[2]在之后提出了修正，并最终在此基础上确立了肺类癌的WHO组织学分类（2004）。

肺类癌发病率较低，约占原发性支气管肺癌的1%～2%[3]，近些年随着病理诊断技术的进步以及人们对类癌的认识加深，肺类癌的发病率有所增加[4]。肺类癌生长速度较慢，恶性程度较低，术前常易误诊为其他类型的肺部肿瘤。手术方式的选择以及术后化疗方案也具有其特殊性。因此，分析研究肺类癌的临床特征、治疗经验以及预后情况，具有特殊的临床意义。我们从2005年1月至2012年1月手术治疗原发性肺类癌患者30例，占复旦大学附属中山医院同期肺部手术病例的0.53%，现总结分析并报道如下。

资料和方法

一般资料回顾性分析30例肺类癌患者，资料包括患者性别、年龄、吸烟史、首发症状、病程、肺功能、既往史、病灶部位、肿瘤大小、治疗方法及术后随访情况等。

临床表现21例患者具有临床症状，主要表现为咳嗽咳痰（15例），痰中带血（7例），发热（5例），胸闷胸痛（4例），体检发现肺部病变9例。病程最短1周，最长达5年。

术前检查23例患者术前行支气管镜检查，管腔狭窄1例，其中21例行支气管活检或刷检，病理提示类癌5例，小细胞肺癌3例，低分化腺癌2例，浆细胞瘤1例，神经内分泌癌1例，难以判断类型的恶性肿瘤2例，轻度异型增生及炎性改变4例，无阳性发现者3例。术前CT提示11例患者伴有阻塞型肺部炎症及肺不张表现。肿瘤发生部位见表1。

表1 病变发生部位Tah 1 Tumor location （n）

治疗方法2例患者术前检查提示小细胞肺癌，分别行2次化疗待肿瘤缩小后手术治疗，其中1例术后病理提示伴有淋巴结转移，术后继续给予2次化疗。余29例患者直接行手术治疗，手术方式见表2。全组患者均作肺门及纵隔淋巴结清扫术，所有患者均顺利出院，无手术期死亡和并发症。4例患者术后病理伴有淋巴结转移，术后继续行2～4次辅助化疗。

表2 手术治疗方法Tah 2 Surgical approach [n（%）]

统计学方法应用SPSS 20统计软件进行分析。用χ2检验比较典型和非典型类癌患者的性别、吸烟状况、有无淋巴结转移等，用t检验比较两组患者年龄、病程、肿瘤大小，用Wilcixon W检验比较术后分期。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况根据肺肿瘤的WHO组织学分类（2004）及国际抗癌联盟（UICC）TNM 分期（2009），30例患者术后病理诊断为典型类癌（typical carcinoid，TC）19（63%）例，Ⅰ期17例，Ⅱ期2例；非典型类癌（atypical carcinoid，AC）11（37%）例，Ⅰ期8例，Ⅱ期2例，Ⅲ期1例。右上肺腺癌并右中肺类癌1例，胸腺瘤（A型）合并肺类癌2例，伴有淋巴结转移者共4例，其中TC 2例，AC 2例。

临床特征比较比较TC与AC临床特征，结果见表3。本组患者中男12例，女18例，男女之比为1∶1.5，采用Fisher检验法比较TC与AC的性别组成比，差异有统计学意义，其中TC女性（79%）居多，AC男性（73%）居多。患者年龄20～81岁，中位年龄54岁，AC平均年龄55岁，TC平均年龄47.7岁，患者病程最短4天，最长达5年，平均16个月。采用独立样本t检验比较TC与AC病程，结果TC平均病程12.1个月，AC平均病程0.7个月（P＜0.05），差异有统计学意义，TC病程长于AC病程。采用独立样本T检验比较TC与AC肿瘤大小，TC最大直径平均2.3 cm，AC最大直径平均4.1 cm，差异有统计学意义；采用Wilcoxon W检验比较TC与AC的TNM的分期，AC患者T分期高于TC患者，差异有统计学意义。

表3 典型类癌与非典型类癌的比较Tah 3 The clinical characteristics hetween TC and AC

随访结果30例患者均术后随访，随访截止至2013年3月，随访16～86个月，平均33.6个月，6例分别于随访2～4年后失访，随访期内均无转移复发以及因肿瘤死亡病例。

讨 论

类癌是一种低度恶性肿瘤，可发生于全身各处，常见部位为胃肠道（67.5%），其次为肺支气管（25.3%）[5]。肺类癌起源于支气管肺黏膜的Kulchitsky细胞，属于神经内分泌癌。根据肺肿瘤的WHO组织学分类（2004）神经内分泌癌包括：典型类癌（TC）、非典型类癌（AC），大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）、小细胞癌（small cell lung carcinoma，SCLC）。其鉴别诊断依据电镜表现不同，典型类癌电镜下可见有丝分裂t＜2/10 hpf，无坏死灶，罕见核多形现象和着色过度；非典型类癌有丝分裂像（2～10）/10 hpf，镜下常见点状坏死灶，偶见核多形现象和着色过度。

根据监测，流行病学及预后（SEER）计划的数据显示肺类癌中AC的发病率为10%～20%，在本组中AC占11（37%）例。据国内多篇文献报道AC的发病率为32%～76%[7-9]，考虑可能为人种或生活环境不同，国人中AC发病率明显高于欧美等国家。具体原因尚需做大样本量的流行病学调查分析。女性肺类癌的发病率一般高于男性[10-11]，本组患者中男女之比为1∶1.5，但AC男性居多（73%）。与其他类型肺癌相比，肺类癌的发病年龄较早，Schrevense等[12]报道AC平均发病年龄51岁，TC为43岁，本组AC平均年龄55岁，TC平均年龄47.7岁，与文献报道相似。

大部分肺类癌患者伴有临床症状，其发生率为77%～80%[13-14]，本组21（71%）例患者具有临床症状，主要表现为咳嗽咳痰，与文献报道相似，比较TC与AC的临床表现发生率，差异无统计学意义。类癌综合征在临床上比较罕见，其发生与肿瘤所在部位、大小及肝脏灭活功能有关，常发生于肝转移或肝功能异常者。本组患者术前肝功能异常者3例，既往肝炎病史2例，均无类癌综合征表现。肺类癌病情进展较慢，文献报道肺类癌平均病程可达29～37个月，甚至长达14年[15]，本组患者平均病程16个月，其中TC平均病程12.1个月，AC平均病程0.7个月，TC病程长于明显长于AC病程。虽然AC患者病程较短，但肿瘤大小及术后T分期均高于TC患者，表明AC具有更高的恶性度，病情进展也更快。

影像学检查仍然是肺类癌的主要诊断依据。特征性的表现是孤立的、边界清楚的肿物，可有分叶，部分肿瘤内可见钙化灶。CT及PET对于肺类癌的诊断以及淋巴结转移情况的评估具有非常重要的价值。据文献报道约59%的肺类癌发生于右肺[4]，本组患者病变发生于右肺20例（64.5%），其中9例发生于右肺中叶，与文献报道相似。比较TC与AC肿瘤发生部位，差异无统计学意义。肺类癌患者术前均应常规行支气管镜检查，一方面能够行支气管镜活检，另一方能在术前准确评估呼吸道状况。由于肺类癌具有丰富的血供，因此支气管镜活检时较易引起出血。但Fink等[16]对72名患者行术前行支气管镜活检后未见明显出血，说明支气管镜活检是比较安全有效的方法。本组21例患者行支气管活检或刷检，亦未见明显出血征象；支气管镜检查对于中央型肺癌能够很好的明确诊断，国外文献报道肺类癌支气管镜活检准确率达84%[11]，但我国文献报道多数存在较高的误诊率，常误诊为鳞癌、腺癌及小细胞癌等[7-8]。本组中通过支气管镜确诊肺类癌者5例，误诊为腺癌2例，小细胞癌3例。类癌与小细胞癌都属神经内分泌癌，共同来源于Kulchitsky细胞，具有一定的相似性，而肿瘤在向支气管腔内生长时，往往有完整的未受侵的上皮，纤维支气管镜活检只作浅表取材，往往未达到肿瘤组织[16]，因此，依靠支气管镜检查明确诊断仍有难度，必要时可重复检查。

目前手术治疗仍然是肺类癌首选的有效治疗手段，术式的选择应根据肿瘤的大小、与周边组织器官的关系以及患者的体力状况决定。主要的手术方式包括：肺叶切除术，双肺叶切除术、肺段或肺楔形切除术、支气管重建术、全肺切除术等，而随着外科技术的进步，肺楔形切除术、肺段切除术以及肺叶袖式切除术的应用也越来越广泛，较大地保护了肺功能、提高了患者术后生活水平。本组5例（16%）行肺段或肺楔形切除，4例（13%）行袖式肺叶切除术，极大程度地保留了患者的肺功能。而通过对各术式生存状况的研究发现，影响预后的主要因素为组织学类型和是否存在淋巴结转移[17-18]。因此，肺类癌术中应和其他非小细胞肺癌一样进行淋巴结清扫术。TC恶性程度低、淋巴结转移率低，故手术范围可相对保守，尽可能保护肺功能。对于术前明确诊断的AC，无论何种类型都至少行肺叶切除术，原因是肺段切除术或楔形切除术有时不能完全切除淋巴管或肺内转移病灶。本组11类AC患者，除1例因胸腺瘤伴肺部占位行肺楔形切除外，其余均行肺叶或双肺叶切除术。放化疗能否改善肺类癌患者特别是不能手术切除的患者的预后问题，临床上仍存在争议。伴有淋巴结转移的AC患者如果单纯行手术切除，肿瘤复发转移率较高，术后应辅助放化疗[19]。目前尚无统一的标准化疗方案，常用的化疗药物有：顺铂、依托泊苷、5-FU、多柔比星、链脲霉素等[4]。我们认为对术前分期较晚、不能手术以及术后伴有淋巴结转移的患者应给予辅助化疗，但对于采用哪种化疗方案等问题，尚需做进一步的大样本临床试验。本组有2例患者因误诊为小细胞肺癌而分别行2次化疗，化疗见肿瘤明显缩小后行手术治疗，避免了患者错失手术机会。而4例伴有淋巴结转移的患者，也分别于术后行2～4次化疗。据文献报道肺类癌的术后5年生存率TC与AC分别为96%和79%[11]。本组患者30例术后平均随访33.6个月，均无转移复发以及因肿瘤死亡病例。总的来说，肺类癌预后要好于其他类型的肺部恶性肿瘤。

结论相比于其他肺部原发性恶性肿瘤，肺类癌好发于女性，但在AC中以男性多见且发病率明显高于国外文献报道。肺类癌恶性程度较低，病情进展较慢，但相对于TC患者，AC患者虽然病程较短，而肿瘤大小及术后T分期均高于AC患者，表明AC恶性度更高，病情进展更快。肺类癌的治疗主要以手术为主，病理类型和有无淋巴结转移是影响肺类癌预后的重要因素。对分期较晚、不能手术或术后病理淋巴结阳性的患者，应探索辅助放化疗或者靶向药物治疗。但由于该病少见而病例数偏少，尚需要做进一步的大样本的临床试验，方能制定标准化与规范的放化疗以期给更多的患者带来福音。

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Clinical characteristics and treatment of 30 cases with pulmonary carcinoid tumors

MA Jun，SHI Yu，ZHAN Cheng，WANG Lin，WANG Qun△
（Department of Thoracic Surgery，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai200032，China）

lung carcinoid； neuroendocrine tumor； pathological type； diagnostic methods； prognosis

chemotherapy before operation until the masses were significantly reduced.The lymph nodes in hilar and mediastinum were dissected during operation.Four patients with lymph node metastasis received 2-4 cycles of postoperative chemotherapy.Allpatients after surgery were followed up for 16-86 months with an average of 33.6 months.No recurrence，metastasis or tumor caused deaths occurred in the follow-up period.ConclusionsCompared with TC，AC has a higher degree of malignancy，is more common in male，its incidence rate is significantly higher than the foreign literature reported.Surgery is the main treatment method for pulmonary carcinoid tumor；patients with advanced tumor or lymph node metastasis should adopt adjuvant chemoradiation or targeted drug therapy.

2013-04-23；编辑：王蔚）

△Corresponding author E-mail：wang.qun@zs-hospital.sh.cn

R 734.2

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.02.019

【Ahstract】 OhJectiveTo analyze the clinical and biological characteristics of pulmonary carcinoid tumor and to summarize its treatment experiences.MethodsWe retrospectively reviewed the medical records of 30 patients who were diagnosed as pulmonary carcinoid tumors between January 2005 and January 2012 at Department of Thoracic Surgery，Zhongshan Hospital，Fudan University.The following information was obtained and analyzed for each of the 30 patients：gender，age，duration of disease，smoking history，diagnostic methods，histological type，tumor predilection sites and TNM staging.ResultsThe differences in disease duration （12.1 monthsvs.0.7 months，P=0.047），tumor size（2.3 cmvs.4.06 cm，P=0.005）between patients with typical carcinoid（TC）and atypical carcinoid（AC）were statistically significant.The incidence of AC（37%）was higher than the foreign reported literatures and it is more common in male with a higher T stage than TC.The differences in age or smoking history between the two groups were not obvious.All patients underwent surgical treatment，and 2 cases