围术期抗菌药物使用不合理情况调查与分析

黄 琪 盛朝晖 彭 洋 曹俊华

围术期抗菌药物使用不合理情况调查与分析

黄 琪 盛朝晖 彭 洋 曹俊华

目的 分析外科围术期抗菌药物不合理使用情况，促进临床合理用药。方法 抽取我院2013年外科围术期使用抗菌药物病例，对不合理用药的病例进行统计分析。结果 抽查病例740份，不合理应用抗菌药物病例218份，占29.5%（218/740）。其中Ⅰ类手术切口病例222份，不合理应用抗菌药物病例43份，占19.4%（43/222）；Ⅱ类手术切口346份，不合理应用抗菌药病例127份，占36.7%（127/346）；Ⅲ类手术切口172份，不合理应用抗菌药病例48份，占27.9%（48/172），Ⅰ类手术切口不合理应用率明显低于Ⅱ类、Ⅲ类手术（P＜0.05）。结论 我院外科围术期抗菌药物使用情况总体较好，Ⅰ类切口手术不合理用药现象明显低于其他类别手术。

围术期；抗菌药物；不合理应用；分析

抗菌药物的合理应用是医院临床药学工作的重点，在外科领域，合理选择抗菌药物可防止发生手术野和切口以外的感染，使手术感染率大大降低。为了全面了解我院围术期抗菌药物预防用药合理情况，同时评估PDCA循环对清洁手术预防用药管理的成效，对2013年1月至12月我院740份手术出院病历预防性用药情况进行回顾性统计分析，对其中218份典型不合理使用抗菌药物的病历进行分析点评，为医院进一步规范管理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取我院2013年1月至2013年12月围术期使用抗菌药物病历740份。

1.2 方法 制订统一的调查表格，记录患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、诊断、切口类别、抗菌药物的使用详细情况（包括术前给药时机、用药名称、单次剂量、给药途径、用药疗程、更换药品及联合用药等信息），记录不合理因素，统计不合理情况。数据利用Excel 2003进行初步处理、SPSS 18.0软件进行统计分析，使用χ2检验。

1.3 评价标准 依据《抗菌药物临床应用指导原则》《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、卫生管理部门抗菌药物临床应用监测网对抗菌药物的合理使用要求，以及药品说明书，对每份调查表中抗菌药物的使用情况进行合理性评价。评价内容包括适应证、药物选择、用药时机、用法用量、用药疗程、联合用药、更换药物、禁忌证等[1]，评价标准见表1。

表1 外科围术期使用抗菌药物合理性评价标准

2 结果

2.1 一般情况 740份外科围术期使用抗菌药物病历，男361例，女379例；年龄最小5岁，最大96岁，平均年龄（46±19）岁；普通外科127份，妇产科188份，骨外科 201份，眼耳鼻喉科138份，泌尿外科30份，神经外科46份，口腔科8份，疼痛科2份。

2.2 抗菌药物使用情况 740份使用抗菌药物的病历中，51份为治疗性用药，689份为预防性用药。使用抗菌药物共涉及13类 27个品种，单联用药占83.8%（620份），二联用药16.2%（120份），无三联及以上用药。根据DDDs用药频次前10的药物依次是头孢替安290份、头孢硫脒164份、五水头孢唑林钠123份、奥硝唑123份、头孢孟多69份、哌拉西林他唑巴坦44份、头孢美唑44份、头孢西丁33份、乳酸左氧氟沙星30份、美洛西林27份。

2.3 不合理用药情况 不合理使用抗菌药物218份，占使用抗菌药物总例数的29.5% ，其中Ⅰ类切口43份，Ⅱ类切口127份，Ⅲ类切口48份。经卡方检验，χ2=20.01（P＜0.05），三类手术切口类型不合理率差异具有统计学意义，Ⅰ类切口不合理率明显低于Ⅱ、Ⅲ类切口（P＜0.05）。见表2。

表2 3类手术切口抗菌药不合理情况

不合理用药问题包括指征掌握不严、药物选择及给药时机不合理、术后用药时间过长、联合用药不当。218份病历中，不合理应用抗菌药物共发生248例次，其中术后用药时间过长问题最为突出，共发生126例次（占50.8%），构成比见表3。

表3 不合理应用抗菌药物类型及构成比

3 讨论

3.1 手术预防性用药的适应证 手术预防性用药指征最难把握的是Ⅰ类清洁手术，清洁手术用药适应证主要为手术时间长、创口较大的重大手术；使用人工材料或人工装置的手术；一旦感染后果严重的手术，如开颅、心脏和大血管手术、脾切除术、眼内手术等；患者有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。本次调查中仅1例无指征用药，由于疼痛科首次开展微创手术，对抗菌药物合理应用原则不甚了解，经过药师点评后，未再无指征用药。我院清洁手术经过PDCA循环管理后，用药指征把握较为严格，尤其是甲状腺切除术、乳腺肿块切除术、骨折内固定物取出术，基本做到零使用，2012年总预防用药率由100.0%降至36.1%，2013年因关节置换、颅脑手术等大手术的例数增加，手术患者高龄较多，预防用药率略有上升，为44.8%。

3.2 抗菌药物的选择 围术期应用抗菌药物主要为预防手术切口和手术部位的感染，抗菌药物的选择针对手术部位可能定植的主要致病菌，并结合药物抗菌谱、不良反应和体内过程特点来选用。快速杀灭定植菌是预防用药的要求，所以手术预防用药宜选择杀菌剂。一般公认β-内酰胺类抗生素，尤其头孢菌素类是最适宜的品种[2]，通常第一、二代头孢菌素能满足多数手术的需要。此次调查中，清洁手术一般使用第一代头孢菌素，眼科清洁手术使用第二代头孢菌素，2例因β-内酰胺类过敏而选用阿奇霉素，大环内酯类为快速抑菌剂，不推荐作为手术预防用药。Ⅱ、Ⅲ类手术选药不当主要为喹诺酮类及β-内酰胺酶抑制剂的使用。我国大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药现象严重，且同类间有交叉耐药性，除泌尿系统手术外，一般不宜作为预防用药使用[3]；头孢哌酮/舒巴坦/他唑巴坦作为抗铜绿假单胞菌保护性用药，不得随意选为预防用药；青霉素类复方制剂广谱耐酶对术前预防用药病原菌针对性不强，作为首选预防用药是不合适的。

抗菌药物的联合应用要有明确指征，如病原菌尚未查明的严重感染、多种细菌引起的混合感染、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染、病原菌对某些抗菌药物产生耐药性的感染等需要联合用药[4]。预防用药一般不主张联合用药，当预期有厌氧菌污染，如胆道、阑尾、十二指肠、妇产科手术、污染严重的开放性外伤等，可与硝基咪唑类联用或单用兼具有抗厌氧菌活性的头孢西丁等头霉素类。此次调查中，不合理的二联用药主要为无指征的二联用药及联用药物配伍不当，如腹壁皮下表浅脓肿，从细菌来源学和临床表现考虑厌氧菌感染的可能性不大，使用头孢替安联合奥硝唑抗感染，说明处方医师对二联用药的指征把握不严格。

更换药物应有明确感染或细菌学检查支持，35份不合理病历中主要问题为无理由更换抗菌药物：如转科时，接收科室未延续使用转科前已用抗菌药物，而是更改为同类其他抗菌药物，比如由头孢孟多改为头孢替安；术后用药与术前用药不一致，无指征更换抗菌药物等。抗菌药物的随意更换不仅不能起到良好的治疗效果，还会导致细菌耐药性的产生。

3.3 用药时机及疗程 目前，国内外公认的预防用药首次给药时机为术前0.5～1.0 h或在麻醉诱导开始时静脉给药，若手术时间长（＞3 h）或手术时间超过该药物的二倍半衰期时以及术中失血多时（＞1 500 ml），应于术中追加用药1 次。此次调查中Ⅰ、Ⅱ类手术的用药时机主要为书写规范问题，医师在开具术前医嘱时不写用药时间，护士不签署执行时间，实际情况为抗菌药物带入手术室在麻醉前给药，针对这种责任心不强的现象，临床药师将点评结果上报医务处，纳入科室质量管理考评；Ⅲ类切口用药时机问题主要为术前用药时间过长，有的甚至用药一周，根据抗菌药物临床应用监测网的标准，污染手术术前用药超过72 h为不合理，术前过早应用抗菌药物将杀灭体内正常菌群，而不能预防手术中的细菌感染，并可能使细菌产生一定程度的耐药性，将使术后感染更难以控制。

术后用药时间过长问题是此次调查中最为突出的问题，有50.8%的病例术后用药时间过长。疗程过长与医师惧怕医疗纠纷、对手术信心不足有关。针对这一问题，临床药师采取多种方法来控制术后用药时间，加强围术期合理预防用药教育，对术后用药进行实时监控，每周2次对在架病历进行检查，通过办公自动化（OA）系统或短信发送停药提醒。

此次全院范围的围手术期抗菌药物使用病历调查是我院抗菌药物PDCA循环管理的一个环节。2012年起我院将PDCA循环引入清洁手术抗菌药物的管理，获得了明显成效[5]，一阶段终点即为新循环的起点。调查结果显示，外科围术抗菌药物使用情况总体较好，但仍存在选药不当、疗程过长等问题，通过对调查结果分析原因、确定管理目标、制订对策，进入下一周期的PDCA循环管理，使我院抗菌药物管理形成持续改进的长效机制。

[1] 焦胜春,张永军,李静.某院围手术期预防使用抗菌药不合理情况调查与分析[J].农垦医学,2013,35(2):162-164.

[2] 张延方,卢玉荣,李翠芹.我院外科围手术期抗菌药物预防应用调查分析[J].中国医院用药评价与分析,2008,8(7):511-512.

[3] 中华人民共和国卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则·卫医发[2004]28号[S].北京,2004:1-21.

[4] 汪复,张婴元.实用抗感染治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2004:111-113.

[5] 黄琪,王建军,刘海玲,等.PDCA循环在规范Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物中的应用[J].中国感染控制杂志,2013,12(5):356-359.

Investigation and Analysis on Unreasonable Antibiotics Use of Perioperation Period in Our Hospital

Huang Qi Sheng Zhaohui Peng Yang Cao Junhua

Objective To investigate and analyze the unreasonable antibiotics use of perioperation period in our hospital and to evaluate the rationality of drug use.Methods The medical records who were discharged from our hospital from Jan.To Dec.in 2013 were collected for an evaluation of the perioperative use of antibiotics.Results There were 218 cases of unreasonable application of antibacterial drugs in 740 records discharged,accounting for 29.5%(218/740).In which,there were 43 unreasonable cases in 222 operation of type I,accounting for 19.4% (43/222);there were 127 unreasonable cases in 346 operation of type Ⅱ,accounting for 36.7%(127/346);there were 48 unreasonable cases in 172 operation of typeⅢ,accounting for 27.9%(48/172).The unreasonable application rate of type I was lower than that of typeⅡ and type Ⅲ.Conclusion The overall condition of antibiotics use of perioperation period in our hospital was good,irrational drug use of Type I incision operation was significantly less than the other categories of operation.

Peri operation period;Antimicrobial;Unreasonable application;Analysis

R969.3

B

1673-5846(2014)07-0025-03

湖南省马王堆医院药剂科，湖南长沙 410016

黄琪（1980-），药理学硕士，主管药师，从事临床药学工作。E-mail：q12600073@163.com

盛朝晖（1966-），主任药师，从事临床药学与药事管理。E-mail：shengzh0808@163.com