经闭孔无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的临床疗效分析

徐玲玲，沈宇飞

南京医科大学附属南京妇幼保健院，江苏 南京 210004

压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）是中老年女性的常见疾病之一，我国文献报道其发病率高达42.7%[1]，严重影响患者的生活质量。自1995年以来，经耻骨后尿道中段悬吊术（TVT）已被广泛应用于SUI的治疗，但TVT路径的穿刺针轨迹贴近膀胱和尿道，易发生膀胱、尿道损伤及耻骨后血肿；而经闭孔无张力尿道中段悬吊术（TVT-O）路径则采用“由内到外”的方式，避开了重要的盆腔组织器官，降低了膀胱损伤、盆腔出血及血肿形成等并发症的发生率[2]。本研究对2010年3月～2013年12月我院采用TVT-O治疗的63例SUI患者以及采用TVT治疗的52例SUI患者的临床资料进行回顾性分析，以评价TVT-O的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年3月～2013年12月于我院行TVT-O治疗SUI的63例女性患者作为观察组，年龄42～81岁，平均58.2岁；产次1～5次，平均3.1次；病史时间2～27年，平均15年。患者均在屏气、咳嗽等腹压增加时出现尿失禁现象，术前诱发试验及膀胱颈抬举试验均为阳性，尿动力检测确诊为SUI；排除逼尿肌无力或受损和其他原因引起的尿失禁，术前辅助检查确认无泌尿系肿瘤及泌尿系感染。另随机选取同期行TVT治疗SUI的52例女性患者作为对照组，两组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

所有患者术前均行尿动力检测，完善其他各项检查，了解各重要脏器功能，排除手术麻醉禁忌；术前一周阴道局部粘膜涂抹雌三醇软膏，术前一天阴道冲洗，妇必舒泡腾片两片塞阴道；术前30 min静脉静滴抗生素围手术期用药。

1.2.2 手术材料

观察组选用美国强生医疗器械有限公司生产的TVT-O系统，包括聚丙烯网状吊带一根，聚乙烯制成的螺旋形穿刺针两个，不锈钢蝶翼形引导器一个，导杆手柄材质为聚碳酸酯，产品经环氧乙烷灭菌，一次性使用。对照组选用美国强生医疗器械有限公司生产的TVT系统，由植入物组件和导引杆组成，植入物组件包括网片、网片外鞘及穿刺套管；导引杆由导针和手柄构成，产品经环氧乙烷灭菌，一次性使用。

1.2.3 手术方法

观察组采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道、铺巾；金属导尿管排空膀胱，平阴蒂水平旁开至大腿皱褶处偏内侧（大约在长腱肌下方），切开皮肤，切口约0.3 cm；Folley尿管充水检查尿道长度，于尿道下方中段纵形切开阴道壁约2 cm，分离剪锐性钝性向外上斜45°方向分离阴道壁与尿道旁间隙，分离至耻骨降支达闭孔膜处，蝶翼形引导器插入此分离通道中；螺旋导针紧贴引导器向内推穿刺针并从先前确定的切口出点穿出，将导针上塑料管及吊带拉出皮肤，同法处理对侧；吊带铺平放置于尿道中段下方，调整吊带张力，经导尿管向膀胱内注入生理盐水350 mL， 嘱患者咳嗽，以略有几滴尿液溢出为宜；2-0薇乔线连续锁边缝合阴道粘膜，抽去塑料外套，剪去多余吊带，皮肤切口无需缝合，创可贴粘贴切口；阴道放置苯扎氯铵浸泡纱布压迫止血，术后留置尿管。

对照组手术具体过程参见文献[1]，这里不再赘述。

1.2.4 术后处理

术后继续围手术期用药24～48 h预防感染，术后第二天取出阴道内纱布，复查血常规，拔除尿管试行排尿，拔除尿管后即予高锰酸钾稀释溶液坐浴，两次/d，持续1个月。术后局部阴道壁涂抹雌三醇软膏， 1次/d， 持续1个月。术后观察患者自主排尿情况，测定残余尿，若＜100 mL且无特殊不适即可出院。术后1个月避免性生活，术后6个月避免腹压增加活动。

1.3 随访及疗效判定

术后随访12～45个月，术后1个月门诊常规复查，以后每半年随诊1次。随诊包括尿失禁主观症状改善情况及并发症发生情况。术后1年时，以患者主观感觉为评判标准，尿失禁症状消失、腹压增加时无不自主溢尿为临床治愈；症状明显改善、腹压增加时不自主溢尿比术前明显减轻为改善，临床治愈及改善为有效；症状同以往无好转为无效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0统计软件进行分析，计量资料以均值±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况

所有手术均一次性顺利完成，观察组的平均手术时间、术中平均出血量以及术后平均住院天数均低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；观察组与对照组的术后平均尿管留置时间差异无统计学意义（P＞0.05）。具体结果见表1。

表1 两组术中及术后情况比较（±s）

表1 两组术中及术后情况比较（±s）

＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05观察指标 对照组 观察组 P平均手术时间（min）术中平均出血量（mL）术后平均尿管留置时间（h）术后平均住院天数（d）34.8±5.5 35.4±7.8 46.1±6.0 5.4±0.8 25.0±2.1 24.0±5.4 43.2±5.0 2.5±1.2

2.2 临床疗效

随访至2013年12月，115例手术患者中，有5例于术后1个月门诊复查后失访， 余110例患者随访12～45个月，随访率为95.6%。其中，观察组临床治愈58例，改善3例，总体有效率为96.8%；对照组临床治愈41例，改善4例，总体有效率为86.5%；观察组总体有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

2.3 并发症

观察组均无膀胱、尿道损伤，无局部伤口感染；5例患者大腿根部腹股沟疼痛，考虑与患者活动时内收肌群局部受牵拉有关，予止痛药及局部理疗后症状减退；2例术后第二天拔除尿管后排尿困难，测定残余尿＞100 mL，予重新留置尿管1周，1例拔除尿管后排尿恢复正常，1例仍排尿困难，予尿道扩张后顺利排尿； 术后未发现有吊带侵蚀、裸露等现象，术后患者的生活质量明显提高。对照组无局部伤口感染，膀胱、尿道损伤3例，术后排尿困难4例。

3 讨论

SUI的发生与年龄增长、慢性咳嗽、多次阴道分娩、长期便秘、长期担负重体力劳动、激素水平低等因素有关。随着人们对健康生活要求的提高，越来越多的SUI患者选择手术治疗。目前研究认为，SUI主要与尿道闭合压力降低有关，在腹压增加时，尿道关闭压增加，导致支撑结构被破坏而引起漏尿，因此SUI手术关键在于重建尿道中段的支撑结构[3]。1996年Ulmsten等首次报道TVT术式的成功率为85%～90%[4]，但其盲穿通过耻骨后间隙，导致膀胱穿孔、神经及血管损伤等的发生率显著增加，且患者术后需行膀胱镜检查。2003年De Leval J[2]提出TVT-O术式，其穿刺路径不经耻骨后间隙，而是紧贴无血管的闭孔窝内侧穿出，远离膀胱、尿道及盆腔主要脏器，减少了膀胱损伤、盆腔出血及血肿形成等并发症的发生率，且患者术后不需行膀胱镜检查，简化了手术步骤，使手术安全性及成功率均有所增加，近期疗效确切[5]。

Duckett[6]等报道TVT-O术后大腿内侧疼痛或腹股沟区疼痛最高可达13%～16%，本研究观察组中无膀胱及盆腔脏器损伤病例，无双下肢活动障碍，腹股沟大腿根部疼痛5例，占8.3%，发生率较低；5例均发生于TVT-O手术初期，皮肤穿刺点出口为大腿根皮肤皱褶外2 cm，考虑与吊带走行距离长，离闭孔神经过近，导致组织水肿牵拉神经有关，或与患者活动时内收肌群局部受牵拉有关。本研究体会：① 术前患者体位摆放非常重要，两侧大腿应尽量放松外展，略抬高，通过拇指大多可扪及闭孔窝的轮廓，穿刺针尽量紧贴耻骨降支穿过内收肌肌腱而出，避免穿在内收肌上从而导致活动时肌肉收缩引起疼痛；② 皮肤穿刺点出口改为平阴蒂水平旁开至大腿皱褶处（大约在长腱肌下方），尽量减少对内收肌的损伤，通过采用上述方法，患者术后大腿根部疼痛明显好转。

排尿困难是尿道中段悬吊术较常见的并发症。TVT术后发生率为0%～20.6%，TVT-O术后发生率为2.1%～6.7%[7]。本研究观察组有2例（3.2%）术后第二天拔除尿管后排尿困难，测定残余尿＞100 mL，经再次保留导尿1周、口服盐酸坦洛新及尿道扩张后均能明显缓解。笔者认为，吊带放置位置的正确性及吊带张力的合理控制非常重要，本研究于术前患者排空膀胱后，采用Folley尿管充水测量尿道长度，正确定位尿道中段，以保证吊带放置位置的正确性；牵拉吊带调整张力后向膀胱注射生理盐水350 mL，嘱患者咳嗽，见“垂涎欲滴”状态即可，宁松勿紧。

目前关于TVT-O治疗女性SUI远期并发症的报道较少，陈玉清[8]等报道28例行TVT-O治疗的患者经术后随访30个月，22例有性生活患者中因吊带侵蚀引起性交痛有2例（9.1%）。齐玲[9]等报道25例行TVT-O治疗的患者术后发生网片侵蚀1例（4%）。本研究观察组术后均无吊带侵蚀、裸露等发生，术后有性生活者满意度均较高，考虑与患者术前1周及术后1个月局部涂抹雌激素软膏，利于伤口愈合及手术时阴道粘膜游离不过薄有关。

综上所述，TVT和TVT-O两种术式均能够治疗SUI，但TVT-O具有以下优势：术后患者不需行膀胱镜检查，可节省手术时间及费用；手术并发症少，更加安全；TVT-O吊带角度近90°，解剖上更接近正常女性耻骨尿道韧带的位置，可减少术后排尿困难的发生。因此，TVT-O是治疗女性SUI的一种微创、有效的术式，具有安全、操作简单快捷、并发症少等优点，可明显提高患者的生活质量，值得临床推广。

[1]孙静,孙志伟.城乡女性压力性尿失禁发病情况调查[J].中国综合临床,2011,27(2):2.

[2]De Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape insideout[J].Eur Urol,2003,44(6):724-730.

[3]李会兵,方平,孙光,等.经闭孔尿道吊带术治疗女性压力性尿失禁206例临床分析[J].中华泌尿外科杂志,2011,(5):330-332.

[4]Nilsson CG,Falconer C,Rezapour M.Seven year follow up of the tension free vaginal tape procedure for the treatment of urinary incontinence[J].Obstet Gynelol,2004,104:1259-1262.

[5]李龙坤,沈文浩,张恒.经闭孔尿道中段悬吊术带教体会[J].局解手术学杂志,2011,20(2):218-219.

[6]Duckett J,Baranowski A.Pain after suburethral sling insertion for urinary stress incontinence[J].Int Urogynecol J,2013,4(2):195-201.

[7]坎贝尔-沃尔什.泌尿外科学[M].郭应禄,周立群(译).9版.北京:北京大学医学出版社,2009:2379-2400.

[8]陈玉清,裴慧慧,姚书忠.经闭孔经阴道无张力尿道中段悬吊带术治疗女性压力性尿失禁28例疗效分析[J].实用妇产科杂志,2014,(2):2.

[9]齐玲,阿米娜,坑艳.改良经闭孔无张力尿道中段悬吊术治疗中老年女性压力性尿失禁的疗效[J].中国老年医学杂志,2012, 32(7):2837-2839.