腹腔镜手术治疗不完全型重复肾畸形(附3例报告)*

佟智超 朱凌峰 赵兴旺 邓 震 谭建明

(厦门大学附属东方医院(南京军区福州总医院)泌尿外科，福州 350025)

·短篇论著·

腹腔镜手术治疗不完全型重复肾畸形(附3例报告)*

佟智超 朱凌峰 赵兴旺 邓 震 谭建明**

(厦门大学附属东方医院(南京军区福州总医院)泌尿外科，福州 350025)

目的探讨后腹腔镜重复肾切除联合经腹腹腔镜输尿管膀胱再植术治疗不完全型重复肾畸形的手术方法及临床价值。方法2012年2月～2013年8月，采用后腹腔镜重复肾切除联合经腹腹腔镜输尿管膀胱再植术治疗不完全型重复肾畸形3例。术前均经影像学确诊。结果3例手术均获得成功。手术时间141、127、97 min。术中出血量82、95、52 ml。术后住院时间7、8、7 d。随访时间2、8、17个月，彩超及ECT提示正常半肾功能良好，原有腹痛、尿路刺激征、尿失禁等症状消失，未发生严重并发症。结论后腹腔镜重复肾切除联合经腹腹腔镜输尿管膀胱再植术治疗不完全型重复肾畸形具有创伤小、出血量少、术后恢复快、并发症少等优点，可作为一种可行的治疗选择。

腹腔镜; 重复肾; 半肾输尿管切除术; 输尿管膀胱再植术

不完全型重复肾畸形是较为罕见的泌尿系先天畸形，一般并不引起肾功能异常，但可有输尿管囊肿、输尿管膀胱反流、输尿管异位开口等并发症，故可导致尿路梗阻、感染、尿失禁，患者常因发热、疼痛、腹部肿物就诊，开放手术是主要治疗方法。随着微创技术的发展，采用腹腔镜手术治疗不完全型重复肾畸形已成为可能，但目前国内外报道不多，且具体术式仍有争议。我院2012年2月～2013年8月采用此方法治疗3例，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

例1，女，31岁，因右侧腰痛不适1周入院。磁共振尿路成像提示右肾重复肾盂畸形，肾盂Ⅱ度积水；右侧Y型输尿管，汇合于输尿管下段，合并输尿管口囊肿(图1)。结合B超、CT、ECT等影像学检查，诊断右侧不完全型重复肾畸形并右输尿管口囊肿。行后腹腔镜重复肾切除术联合经腹腹腔镜膀胱外黏膜下隧道式输尿管膀胱再植术。①后腹腔镜重复肾切除术：术前留置导尿，气管插管，全身麻醉，健侧卧位，升高腰桥。于患侧腋中线髂嵴上横切2 cm，建立后腹腔间隙，依次于腋后线第12肋缘下、腋前线肋缘下穿刺，分别置入10、10和5 mm的trocar及相应腹腔镜操作器械，CO2压力10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。清理腹膜外脂肪，纵行切开Gerota筋膜及肾周脂肪，充分游离肾的背侧、腹侧和上极，精细分离出重复肾的动、静脉及其分支，钛夹夹闭后切断，30 s后可见重复肾颜色变深，与正常肾分界明显，辨认重复肾与正常肾的界限(图2)，沿此分界切除重复肾，剥离重复肾肾盂黏膜。2-0可吸收线“8”字缝合止血，1-0可吸收线连续缝合关闭肾断面。向下游离重复输尿管至与正常输尿管汇合处，钛夹夹闭并切断重复输尿管。仔细检查创面无活动性出血及漏尿后，清洗创面，留置后腹腔引流管，关闭切口。②经腹腹腔镜膀胱外黏膜下隧道式输尿管膀胱再植术：调整体位为仰卧位。于脐下缘做2 cm切口，钝性分离腹直肌，建立腹膜外间隙，置入10 mm trocar，CO2压力10～15 mm Hg。依次于脐与两侧髂前上棘连线中点、脐与患侧髂前上棘连线中外1/4连线穿刺，置入3个5 mm trocar及相应腹腔镜操作器械。于髂外血管处剪开后腹膜，显露重复输尿管与正常输尿管汇合处，向膀胱游离至输尿管膀胱入口处，切断输尿管，远端结扎。输尿管切口修整至斜面，置入双J管，于输尿管膀胱入口处斜向下做约3 cm斜切口，切开膀胱浆膜层、肌层至黏膜下层，钝性潜行分离肌间沟至宽度稍大于输尿管残端直径。膀胱黏膜上做0.5 cm切口，5-0可吸收线间断、对称缝合输尿管残端切口与膀胱黏膜切口，4-0可吸收线将输尿管浆膜层、肌层与膀胱壁肌层无张力间断缝合，1-0可吸收线间断缝合输尿管外膜与周围膀胱壁，将重复输尿管残端无张力固定包埋于膀胱黏膜下隧道内。仔细检查创面无活动性出血，取出标本(图3)，清洗创面，留置引流管，关闭切口，结束手术。手术顺利，术中证实为右侧不完全型重复肾畸形，Y型输尿管汇合于输尿管下段。手术时间141 min，术中出血量82 ml，术后住院时间7 d。无术中、术后并发症。随访时间2个月，术后无尿路感染、膀胱输尿管反流等症状，B超、排泄性尿路造影显示正常半肾功能良好，术后2个月拔除双J管时，膀胱镜检见膀胱输尿管吻合口黏膜化，隧道完整通畅。

例2，女，12岁，因反复尿路感染10余年入院。泌尿系CT三维重建+血管成像(CTA+CTV+CTU)提示左侧重复肾重复输尿管伴第一组肾盂肾盏Ⅱ度积水；Y型输尿管汇合于近下部肾盂输尿管连接处；输尿管下段迂曲扩张(图4)。膀胱造影提示右膀胱输尿管反流Ⅲ～Ⅳ级。结合B超、MRU等影像学检查，诊断为左侧不完全型重复肾畸形并膀胱输尿管反流。行后腹腔镜重复肾切除术联合经腹腹腔镜膀胱外黏膜下隧道式输尿管膀胱再植术。手术过程同例1。手术顺利，术中证实为左侧不完全型重复肾畸形，Y型输尿管汇合于近下部肾盂输尿管连接处。手术时间127 min，术中出血量95 ml，术后住院时间8 d。无术中、术后并发症。随访时间8个月，术后无尿路感染、膀胱输尿管反流等症状，B超、排泄性尿路造影显示正常半肾功能良好，术后2个月拔除双J管。

例3，女，25岁。因尿失禁20年入院。中下腹部磁共振水成像提示右侧不完全型重复肾伴旋转不良；左肾交叉异位(图5)。膀胱镜检可见右侧输尿管开口位于尿道括约肌处，左侧输尿管开口正常。结合B超、CT、ECT等影像学检查，诊断右侧不完全型重复肾并输尿管异位开口；左肾交叉异位；双肾功能良好。因肾功能良好，无明显积水，故行经腹腹腔镜膀胱外黏膜下隧道式输尿管膀胱再植术，手术过程同例1。手术顺利，术中证实为右侧不完全型重复肾畸形，Y型输尿管汇合于输尿管中下段。手术时间97 min，术中出血量52 ml，术后住院时间7 d。无术中、术后并发症。随访时间17个月，术后原尿失禁等症状消失，B超、排泄性尿路造影显示双肾功能良好。术后2个月拔除双J管时，膀胱镜检可见原右侧输尿管口自然闭合，膀胱输尿管吻合口黏膜化，隧道完整通畅，左侧输尿管口正常。

图1 例1术前磁共振尿路成像提示右肾重复肾盂畸形，肾盂Ⅱ度积水；右侧Y型输尿管，汇合于输尿管下段，合并输尿管口囊肿 图2 钳尖上方为重复肾(已经穿刺抽液)，下方为正常肾 图3 切除的重复肾和输尿管 图4 例2术前泌尿系CT三维重建+血管成像(CTA+CTV+CTU)提示左侧重复肾重复输尿管伴第一组肾盂肾盏Ⅱ度积水；Y型输尿管汇合于近下部肾盂输尿管连接处；输尿管下段迂曲扩张 图5 例3术前中下腹部磁共振水成像提示右侧不完全型重复肾伴旋转不良；左肾交叉异位

2 讨论

不完全型重复肾是一种相对少见的泌尿系先天畸形[1]，常具有独立的血供、集合系统以及“Y”形的不完全重复输尿管[2]。由于先天发育异常，重复肾常体积较小，功能不完善，由于伴发的输尿管畸形，引流不通畅，故常并发积水、感染、结石等，而其对应的输尿管可发生膀胱输尿管反流、感染、囊肿、积水、梗阻等[3]。CT及磁共振尿路造影在临床诊断中显示出明显的优越性，具有极高的准确度和敏感度，不仅能确诊重复肾伴重复输尿管，还具有良好的重建效果，可为临床选择具体术式提供指导，目前已成为诊断重复肾伴重复输尿管的金标准[4]。60%重复肾伴重复输尿管的患者没有明显的临床症状，无需治疗，仅需定期观察和随访，但当患者有重复肾重度积水、反复发作的泌尿系感染、输尿管异位开口、输尿管囊肿并出现临床症状等手术指征时，需行外科手术治疗[5]。

在过去相当长一段时间内，传统的开放手术都作为治疗本病的惟一方法[6]，自1991年Winfield等首次报道腹腔镜输尿管膀胱再植术[7]，1993年Jordan等[8]完成首例腹腔镜重复肾切除术至今，随着微创技术的不断进步[9]，腹腔镜手术治疗不完全型重复肾畸形的具体手术方法也在不断改进。但到目前为止，后腹腔镜重复肾切除术联合经腹腹腔镜输尿管膀胱再植术治疗不完全型重复肾畸形的报道仍不多见，且由于本病为先天畸形，患者个体差异性较大，故尚无统一的治疗标准。

腹腔镜手术治疗不完全型重复肾畸形的重点在于明确重复肾的范围以及切除重复肾。重复肾具有独立的血液供应，主要来源于腹主动脉及下位肾动脉分支，术中试探性夹闭动脉，可以观察到重复肾因缺少血供而迅速变为暗紫色，与正常肾有明确分界，再结合术前影像学诊断，即可明确重复肾的范围[10]。在切除重复肾的过程中，我们认为应遵循以下原则：①切除应靠近重复肾侧，以确保不损伤正常肾；②将重复肾的肾盂黏膜彻底剥离，以破坏重复肾的集合系统，防止发生漏尿等并发症[11]；③创面应彻底止血、缝合，以减少渗血及尿性囊肿的发生。

腹腔镜手术治疗不完全型重复肾畸形的难点在于重复输尿管的处理。重复肾切除的同时，是否同时切除重复输尿管，以及输尿管残端的处理目前仍有争论[12]。我们认为，随着腹腔镜手术技术的进步，对于重复输尿管与正常输尿管的精确分离已成为现实，应尽可能于低位切除重复输尿管[10]，当存在膀胱输尿管反流、输尿管囊肿、尿失禁等时，可行输尿管膀胱再植术，而术式可选择改良Lich-Gregoir式，通过保证输尿管与膀胱的无张力吻合，保持膀胱黏膜的完整性，达到较好的抗反流效果和减少吻合口狭窄、漏尿等并发症的发生。此过程中应注意：①分离过程中避免损伤正常输尿管，并保证其血液供应；②确保输尿管与膀胱的无张力吻合，保证膀胱充盈时输尿管下段无成角、扭转，不影响输尿管正常蠕动；③在缝合过程中，应避免影响输尿管血运，防止狭窄形成；④留置双J管、导尿管时间应足够长，可减轻膀胱、输尿管压力，降低反流发生的可能，同时在拔出双J管过程中，应观察膀胱输尿管吻合口情况，可行影像学检查排除反流及漏尿可能。

总之，在熟练掌握腹腔镜操作基础上，后腹腔镜重复肾切除术联合经腹腹腔镜输尿管膀胱再植术治疗不完全型重复肾畸形，可充分发挥操作空间大、视野清晰、解剖结构清楚、操作方便等腹腔镜手术的特点，具有微创、精确、恢复快、抗反流效果明显、改善症状明显、并发症少的优点，是不完全型重复肾畸形可供选择的一种微创治疗方法。但由于本组病例数较少、个体差异性较大、随访时间有限，其远期疗效尚有待于进一步评估。

1 Ma R,Wu RD,Liu W,et al.A new classification of duplex kidney based on kidney morphology and management.Chin Med J (Engl),2013,126(4):615-619.

2 Schlusscl RN,Retik AB.Ectopic,ureterocele,and other anomalies of the ureter.In:Walch PC,ed.Compbell’s Urology.Philadelphia:Saunders,2007.2052.

3 Piaggio L,Franc-Guimond J,Figueroa TE,et al.Comparison of laparoscopic and open partial nephrectomy for duplication anomalies in children.J Urol,2006,175(6):2269-2273.

4 Leyendecker JR, Barnes CE, Zagoria RJ.MR urography:techniques and clinical applications.Radiographics,2008,28(1):23-46.

5 Gundeti MS,Ransley PG,Duffy PG,et al.Renal outcome following heminephrectomy for duplex kidney.J Urol,2005,173(5):1743-1744.

6 Chacko JK,Koyle MA,Mingin GC,et al.Minimally invasive open renal surgery.J Urol,2007,178(4 Pt 2):1575-1577.

7 Winfield HN,Donovan JF,See WA,et al.Urological laparoscopic surgery.J Urol,1991,146(4):941-948.

8 Jordan GH,Winslow BH.Laparoendoscopic upper pole partial nephrectomy with ureterectomy.J Urol,1993,150(3):940-943.

9 廖文峰,马潞林,卢 剑,等.经腹膜后途经二次肾区腹腔镜手术的探讨.中国微创外科杂志,2013,13(1):81-83.

10 Abouassaly R,Gill IS,Kaouk JH.Laparoscopic upper pole partial nephrectomy for duplicated renal collecting systems in adult patients.Urology,2007,69(6):1202-1205.

11 Wang DS,Bird VG,Cooper CS,et al.Laparoscopic upper pole heminephrectomy for ectopic ureter:initial experience.Can J Urol,2004,11(2):2141-2145.

12 Lucan M,Lucan V,Moga S,et al.Retroperitoneoscopic upper pole heminephrectomy in complete duplication of the ureter: management of the distal ureter.Eur Urol Suppl,2007,6(2):301.

(修回日期：2014-01-17)

(责任编辑：王惠群)

LaparoscopicSurgeryforIncompleteDuplexKidney:aReportof3Cases

TongZhichao,ZhuLingfeng,ZhaoXingwang,etal.

DepartmentofUrology,XiamenUniversityAffiliatedEastHospital(FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand),Fuzhou350025,China

ObjectiveTo investigate the surgical methods and clinical experience of laparoscopic heminephroureterectomy combined with ureterovesical reimplantation for incomplete duplex kidney and ureter anomalies.MethodsFrom February 2012 to August 2013, 3 cases of incomplete duplex kidney underwent retroperitoneal laparoscopic heminephroureterectomy combined with laparoscopic ureterovesical reimplantation. All the cases were confirmed by radiology before the surgery.ResultsAll the operations were completed successfully. The operative time was 141, 127 and 97 min; blood loss was 82, 95 and 52 ml; postoperative hospital stay was 7, 8, and 7 d. All cases were followed up for 2, 8 and 17 months. Color Doppler ultrasound and emission computed tomography showed no intraoperative and postoperative complications. Remaining kidney was unimpaired and primary symptoms and signs disappeared.ConclusionsLaparoscopic heminephroureterectomy combined with ureterovesical reimplantation for incomplete duplex kidney and ureteral anomalies is safe and minimally invasive. It has less blood loss, quicker recovery and fewer complications.

Laparoscopy; Duplex kidney; Heminephroureterectomy; Ureterovesical reimplantation

国家自然科学基金面上项目(81370948)；福建省科技计划重大专项专题(2012YZ0001-1)

R692.1

：A

：1009-6604(2014)03-0264-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.022

2013-11-27)

**通讯作者，E-mail:tanjm156@gmail.com