哌拉西林钠致粒细胞缺乏并感染一例

李 艳，岑菡婧

(1.广东药学院附属第一医院药学部，广州 510080；2.广州市妇女儿童医疗中心药学部，广州 510120)

哌拉西林钠/他唑巴坦钠和哌拉西林钠/舒巴坦钠为院内感染常用的β-内酰胺类抗生素，常见不良反应为皮疹、瘙痒、腹泻、恶心、呕吐等。本文报道一例哌拉西林钠引起的迟发性粒细胞缺乏并感染的病例，通过对其出现严重粒细胞缺乏的原因及抗感染治疗方案进行分析，以期为临床安全、有效、合理地使用抗菌药物提供参考。

1 病例资料

病人，男性，77岁，2012-11-24因“咳嗽、咳痰、发热1 d”入住广东药学院附属第一医院呼吸科。2012-11-02该病人曾入住本院呼吸科，诊断为“双侧肺炎”，住院期间分别通过纤支镜吸痰和病人咳痰留取痰标本，两次痰培养结果均为肺炎克雷伯菌，仅对氨苄西林耐药，先后予哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5 g，q8 h，10 d，及哌拉西林钠/舒巴坦钠4.5 g，q12 h，5 d抗感染治疗后，症状好转，于2012-11-20出院。

该病人此次入院后的重要临床信息及治疗轴见图1。

图1 本文病例重要临床信息及治疗时间轴

2 讨 论

2.1 出现粒细胞缺乏的原因及处理 病人入院后查血常规提示粒细胞缺乏，血液科会诊建议行骨髓穿刺进一步明确诊断，临床药师汇总病人近期使用的主要药物，包括哌拉西林钠/他唑巴坦钠、哌拉西林钠/舒巴坦钠、胺碘酮、硝苯地平以及吲达帕胺；查阅药品说明书、《中国医师药师临床用药指南》并搜索相关文献，除哌拉西林外，未发现其他药物有类似报告。Scheetz等[1]报道，哌拉西林钠引起粒细胞缺乏的发生率为0.04%，一般发生在用药15 d后，停药2～5 d后恢复。临床药师结合病人实际用药情况，同时参考病人以往的血常规检查结果未出现中性粒细胞减少现象，由此考虑粒细胞缺乏与哌拉西林钠的相关性较大。

该病人中性粒细胞总数已低于仪器检测限，属严重粒细胞缺乏[2]，应立即进行升白治疗。病人免疫系统正常，临床药师建议给予rhG-CSF 300 μg皮下注射，qd，并密切监测血象变化，以免中性粒细胞过度增加。病人连续使用2 d后，复查血象已恢复正常，遂停用。

2.2 抗感染治疗方案分析 该病人为老年男性，既往有糖尿病、脑梗死，后遗留有左侧肢体偏瘫，长期卧床，进食呛咳，入院时肺部感染明确。此次住院考虑为家属拔出胃管喂食而引发的吸入性肺炎。有统计表明：医院外发生的吸入性肺炎单纯厌氧菌所致者约60%，厌氧菌与需氧菌混合感染约30%，单纯需氧菌感染仅占少数；而医院内发生的吸入性肺炎，厌氧菌与需氧菌的混合感染约占50%，单纯厌氧菌所致者约17%，其余为需氧G-菌感染[3]。该病人刚出院4 d再次因肺炎入院，考虑为医院获得性的厌氧菌与需氧菌的混合感染。头孢哌酮钠/他唑巴坦钠为复方制剂，由半合成的第三代头孢菌素头孢哌酮钠和β-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦组成，具有抗菌谱广、抗菌活性强、对β-内酰胺酶稳定等特点，完全能够覆盖该病人常见的致病菌，可经验性用于初始抗感染治疗；克林霉素属林可霉素类抗生素，其抗菌作用特点是对G+菌和厌氧菌具有良好的抗菌作用。故临床药师建议联合克林霉素加强抗厌氧菌作用，医师采纳。

病人入院后持续高热，急查血常规提示严重粒细胞缺乏。参照《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》，该病人属于高危病人，静脉应用可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重G-菌的广谱抗菌药物，推荐单一使用抗假单胞菌β-内酰胺类药物，包括哌拉西林钠/他唑巴坦钠、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、碳青霉烯类、头孢吡肟或头孢他啶[4]。病人使用头孢哌酮钠/他唑巴坦钠联合克林霉素后，仍有高热，血压低，需升压药维持，复查床边胸片示“肺部病灶较前增多”，表明感染严重，且病人为老年人，建议抗菌药物升级为碳青霉烯类的亚胺培南/西司他汀钠。病人更改抗感染治疗方案后，体温峰值逐渐下降，经过4 d强有力的抗感染治疗后体温恢复正常。d 5病人虽体温恢复正常，但复查血象却明显升高，考虑为药物rhG-CSF引起的。因为rhG-CSF升高白细胞的作用呈双峰型曲线，第1峰出现在用药后2～3 d，5～6 d为最低点，后又升高，8～9 d达到第2峰，并持续保持在正常值以上[5]。d 2是病人最后一次皮下注射rhG-CSF，d 5为用药后3 d，也是第1峰的出现，此时病人感染症状明显好转，故血象明显升高考虑为rhG-CSF引起，而非感染加重导致。

该病例为哌拉西林钠引起的严重粒细胞缺乏并感染的不良反应，通过查阅文献，临床药师发现哌拉西林引起严重粒细胞缺乏的病例较少见[6,7]。因此，临床药师在日常工作中应更多地关注抗菌药物的罕见不良反应，为临床提供更新、更全面的药物安全信息，确保用药安全和有效。

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