药师审核干预住院病人口服药品医嘱的效果分析

鲁 镜，邢 颖，甄健存

(北京积水潭医院药剂科，北京 100035)

2011年1月卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》指出，药师应对处方(包括医嘱)进行审核，将药师进行医嘱审核纳入法制轨道。处方(医嘱)审核是一项技术性和专业性很强的工作，是确保病人用药安全有效的前提[1]。处方(医嘱)审核可以规范医师的处方行为，是药师直接干预不合理用药的重要手段。北京积水潭医院从2011年1月开始完善并加强住院病人处方审核制度。作者对本院2011-2013年内科病房口服药品医嘱审核干预的结果进行分析，总结医嘱中常见问题，为临床合理用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 数据来源 利用医院信息系统(HIS)统计2011-2013年本院药师审核内科病房口服药品医嘱中不合理医嘱干预结果。统计指标：药师审核医嘱的数量和比例、药师审核干预成功率、不合理医嘱所占比例、各类型不合理医嘱的构成比、容易引起不合理医嘱的药品及构成比。

1.2 审核干预方法

1.2.1 审核干预依据 以《处方管理办法》(2007年)、《医疗机构药事管理规定》(2011年)、药品说明书、《新编药物学》(第17版)、国内外相关医药学文献、教科书等，作为处方审核的依据。

1.2.2 审核干预内容 审核医嘱中药品的服用时间是否正确，缓控释制剂使用是否正确，是否存在重复用药，药品的用法用量是否正确，是否存在药物相互作用。

2 结 果

2.1 医嘱审核结果 2011-2013年药师审核医嘱的百分率逐年上升；不合理医嘱占药师审核医嘱的百分比逐年下降；药师干预成功率逐年上升。具体见表1。

表1 2011-2013年医嘱审核情况 [条(%)]

2.2 不合理医嘱的类型及构成比 不合理医嘱的类型包括药品服用时间不正确、缓控释制剂使用不正确(如鼻饲病人服用不能研碎的缓控释制剂，将不能分割的缓控释制剂分割服用)、药品用量不正确、重复用药医嘱、忘记停医嘱、存在药物相互作用。其中3年中药品服用时间不正确构成比均居不合理医嘱类型第一位，药品用量不正确排第二位(见表2)。

2.3 不合理医嘱涉及的药品品种排序 2011-2013年不合理医嘱涉及的药品占比第一的分别为格列美脲片、替米沙坦胶囊和普罗帕酮片(见表3)。

表2 不合理医嘱的类型及构成比 [条(%)]

表3 2011-2013年不合理医嘱涉及的药品排序及医嘱所占比例

3 讨 论

表1结果显示，自2011年开始，药师审核医嘱的工作已经进入常态化，成为调配医嘱前的一道程序。2013年药师对口服药品医嘱的审核已达到99.89%，基本做到了对医嘱的实时审核。药师的审核干预工作得到医师的认同。药师审核干预成功率2013年达到97.75%，药师的专业技能得到施展，审核干预住院病人口服药品医嘱的效果显著，体现了药师的价值。

表2和表3的结果显示，不合理医嘱类型主要为服药时间不正确及药品用量不正确，涉及的药物主要为降糖药、降压药等常用药，服药时间特殊的药品和新进品种药物容易出现错误。这些错误通过药师审核、发现、不断干预容易修正，但是医师下次开医嘱时容易犯同类错误，需要药师实时审核医嘱才能逐渐减少。发现存在药物相互作用的医嘱需要药师有丰富的药学知识和详实可靠的药物信息作为依据来与医师沟通，否则医师不容易接受，改正更难。药师要有信心用药学专业知识说服医师，坚持不懈地做好这项工作[2]。

不合理医嘱涉及的药品每年都在变化。替米沙坦胶囊是本院2012年新使用的降压药，医师对该药品信息了解不够，导致不合理医嘱构成比上升，居2012年的第一位。2012年共有49条医嘱涉及格列喹酮片，呼吸科和消化科医嘱占31条。2013年普罗帕酮片新增了150 mg/片的规格，医师由于工作繁忙，经常选错规格或写错用量，造成涉及普罗帕酮的不合理医嘱增加。可见，不合理医嘱涉及的药品主要有新使用的药品、一个品种两个规格的药品、专科医师开具非本专业的药品和服药时间特殊的药品。这些药品是药师审核干预医嘱的重点，也是药师发挥专业优势的切入点。

以下分别列举服药时间不正确、缓控释制剂使用不正确、药物相互作用的例子。例1，一名56岁男性病人，诊断为糖尿病入院治疗，医嘱为格列美脲片2 mg,qd。糖尿病病人空腹时的血糖和尿糖有昼夜节律性,在早晨有峰值(即黎明现象), 1日服用1次的降糖药,如格列美脲,宜在早餐前30 min服用[3]。药师根据格列美脲片的药品说明书审核医嘱，干预成功，医师修改为格列美脲片2 mg，早餐前服用。

例2，一名86岁女性病人，诊断为心衰、糖尿病肾病昏迷，医嘱为丙戊酸钠缓释片+单硝酸异山梨酯缓释片等，需鼻饲给药。药师审核医嘱后建议改成丙戊酸钠片+硝酸异山梨酯片。由于缓控释制剂各自的特性，药品能否磨碎、掰开服用，要依据药品说明书，如果说明书没有明确，要参考相关文献。通常情况下，掰开或磨碎会破坏药片或胶囊的缓控释结构，使药物迅速释放，导致体内药物浓度骤然上升，可能引起药物不良反应，并影响其药动学特性[4]。丙戊酸钠缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片均为不能研碎服用的药品。以上两例不合理用药经药师干预后，医师能很快改正，但是其他医师开具此类医嘱还可能出现类似的情况，需要药师不断提醒和干预。

例3，一名 60岁男性病人，诊断为深静脉血栓，病人口服华法林，静脉输注奥美拉唑。药师查看华法林说明书，发现奥美拉唑可增加华法林抗凝作用，而奥美拉唑说明书提到该药会抑制CYP2C19酶，升高通过该酶代谢的华法林的血浆浓度。两者合用可使华法林的国际标准化比值(INR)升高[5]。为使华法林尽快达到目标INR值发挥抗凝作用，药师建议换用与华法林药物相互作用小的泮托拉唑或雷贝拉唑。最终医师换用泮托拉唑。此类关于药物相互作用的医嘱，需要药师掌握相关药学知识，具备搜集相关文献的能力。一旦医师接受建议会高度重视，一般不会再出现类似医嘱。

本研究表明，医师开具的医嘱绝大多数是符合用药原则的，但有时也会出现纰漏，如阅读药品说明书不够仔细、没有注意到合理用药提示、工作繁忙、医嘱输入不熟练等原因会造成不合理医嘱。通过药师对医嘱的审核，与医师沟通并督促其及时修改，保证病人的用药安全，避免医疗纠纷的发生。药师应重点掌握药品的适应证、用法用量、不良反应、注意事项、相互作用等合理用药知识，才能胜任审核干预医嘱的工作。还需要注意，调剂药师审核医嘱只是孤立地分析医嘱中药物使用的合理性，如服用时间、服用方法等，至于选用何种药物为最佳药物治疗方案，还需要医师、临床药师根据病人的病情、病程、经济能力等实际情况科学制定，这样才能做到有的放矢，防止漏审、错审，提高审核医嘱的质量和速度，更好地为病人服务。

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