抗菌药物临床应用管理及干预成效评价

马明华，田薇薇，薛冬梅，余自成，傅喆暾，干志彬

(上海市杨浦区中心医院药剂科，上海 200090)

抗菌药物在感染性疾病的预防和治疗中发挥着重要作用，过度使用抗菌药物以及由此导致的细菌耐药是全球共同面临的难题。我国抗菌药物临床应用也存在使用率和用药起点过高、无指征用药以及细菌耐药率持续增长等问题[1，2]。2011-04-18卫生部出台了《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发[2011]56号文件)，在全国范围内开展抗菌药物临床应用的专项整治活动。2012年在总结经验的基础上，又出台了《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发[2012]32号文件)。上海市杨浦区中心医院认真落实了卫生部的相关文件要求，对抗菌药物临床应用采取了一系列的整治、干预措施，取得了明显效果。作者采用回顾性分析法，对本院的抗菌药物临床应用管理成效进行了综合分析，以期为进一步的规范化管理提供依据。

1 资料和方法

1.1 资料来源 调取本院药品管理数据库中2010年1月-2012年12月的抗菌药物应用数据，包括门诊、急诊和住院病人使用的抗菌药物品种、用量和用药金额等。

1.2 干预措施 根据卫生部关于抗菌药物管理的要求，本院采取了以下整治措施。(1)宣传和培训：确定抗菌药物整治方案，召开全院动员大会，组织医务人员学习卫生部相关文件、《抗菌药物临床应用管理办法》以及抗菌药物合理用药知识，考试合格者被授予抗菌药物处方权或配方权。(2)将抗菌药物合理使用情况纳入绩效考核：根据每个临床科室抗菌药物使用的实际情况不同，制订各科室抗菌药物使用量化标准，签订科主任责任状，明确奖惩标准，将指标纳入科室绩效考核。(3)处方集管理：根据本院临床诊疗需要和细菌耐药性监测结果，编写抗菌药物处方集，对抗菌药物的品种、规格进行调整，将本院抗菌药物的品种从81种删减至47种，共81个品规。实行分级管理制度，确定限制使用和特殊使用抗菌药物类别。(4)抗菌药物专项点评与动态监测：制定或修订抗菌药物管理相关制度，包括动态监测、预警制度、处方专项点评制度等。对门急诊处方和住院医嘱的抗菌药物使用情况进行专项点评，评价用药合理性。发现不合理用药情况，向临床科室反馈并进行干预。每月对所有抗菌药物的使用量和用药金额进行排序，动态监测每种药品的使用情况，对使用量异常增长和半年内使用量始终居于前列的抗菌药物进行调查，发现违规用药情况严格按相关制度予以处罚。(5)联合督查：由医务部、药剂科、感染科和护理部共同组建联合督查组，定期对临床科室的抗菌药物使用情况进行督查，针对存在的问题开展集中讨论，制订整改措施。(6)信息化管理：在医院信息系统中设置不同级别医师使用抗菌药物的权限，加强分级管理。建立围手术期预防用抗菌药物与不同手术之间的绑定，规范用药。医院成立了专门审批特殊使用抗菌药物的专家组。临床使用特殊使用抗菌药物需要在线申请，由会诊专家审核通过后方可使用。(7)开展临床药学服务：建立临床药师日常查房制度，临床药师直接参与药物治疗，协助医师制订抗菌药物治疗方案，参与全院抗菌药物治疗会诊。

1.3 评价指标和评价标准 具体评价指标包括：门急诊病人抗菌药物使用率、住院病人抗菌药物使用率、清洁手术抗菌药物预防使用率、住院病人的抗菌药物使用强度(antibacterial use density,AUD)、特殊使用抗菌药物的应用情况，及各类抗菌药物的用药频度(DDDs)。AUD=(DDDs/同期收治病人人天数)×100，同期收治病人人天数=出院病人数×同期平均住院日。

1.4 统计学处理 对抗菌药物临床应用专项整治活动前后的用药数据进行比较，采用SPSS 13.0软件进行统计、分析。计数资料及构成比采用χ2检验，以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 抗菌药物用药金额及占总药费的比例 2010、2011和2012年本院的总用药金额分别为1.77、2.15和2.48亿元，抗菌药物用药金额分别为3 374.92、3 936.77和4 132.85万元，分别占全院总用药金额的19.07%、18.31%和16.66%。在本院门急诊就诊人次、住院人次和总用药金额增加的情况下，抗菌药物的用药金额占比逐年下降。

2.2 各类抗菌药物的DDDs及其构成比 2010-2012年本院各类抗菌药物的DDDs及其在抗菌药物总DDDs中的构成比见表1。由表1可见，2012年本院抗菌药物DDDs分别较2011和2010年下降2.16%和10.00%(P<0.05)。用药结构方面，2012年第二代头孢菌素、喹诺酮类、大环内酯类和第三代头孢菌素的DDDs占据前4位。大环内酯类、第一代和第二代头孢菌素的DDDs构成比有明显增加(P<0.05)，而喹诺酮类、第三代和第四代头孢菌素的DDDs构成比则显著下降(P<0.05)，其他种类抗菌药物的DDDs构成比无显著性变化。

2.3 不同剂型和不同级别抗菌药物的DDDs及构成比 不同剂型和不同级别抗菌药物的DDDs及构成比见表2。由表2可见，2012年口服抗菌药物的DDDs及构成比较前两年明显增加，而注射用抗菌药物的DDDs及构成比明显下降(下降9.26%)。2012年非限制使用类抗菌药物的DDDs构成比较前两年显著上升(P<0.05)，而限制使用类则显著下降(P<0.05)，特殊使用类无显著性改变。

2.4 门急诊和住院病人抗菌药物使用情况 2010-2012年本院门急诊和住院病人抗菌药物使用情况见表3。由表3可见，2010-2012年本院门诊病人的抗菌药物使用率无显著性差异，一直维持在约16%。2012年住院病人抗菌药物使用率和AUD有明显下降(P<0.05)。住院和门诊病人的抗菌药物使用率分别达到了卫生部规定的60%和20%的标准。但卫生部规定急诊病人抗菌药物使用率应<40%，住院病人的AUD<40 DDD，本院尚未达标[3]。

2.5 特殊使用抗菌药物的使用情况 持续整治过程中，通过信息系统的支持将所有特殊使用抗菌药物都纳入监控。3年中本院特殊使用抗菌药物的DDDs和构成比见表4。由表4可见，2012年头孢吡肟和头孢匹罗的用量有所减少，其他品种差别不大。

表1 2010-2012年各种抗菌药物的DDDs及构成比

表2 2010-2012年不同剂型和不同级别抗菌药物的DDDs及构成比

表3 2010-2012年门急诊和住院病人抗菌药物使用情况

表4 2010-2012年特殊使用抗菌药物的DDDs及构成比

2.6 清洁手术预防使用抗菌药物情况 清洁手术围手术期预防使用抗菌药物情况见表5。由表5可见，2012年抗菌药物预防性使用合格率较2011和2010年均有明显改善，但抗菌药物预防使用率仍未达到卫生部规定的30%的标准。

2.7 微生物标本送检率及检出阳性率 治疗用抗菌药物的微生物标本送检率和检出阳性率见表5。由表5可见，2012年使用限制使用类、特殊使用类抗菌药物的微生物标本送检率和检出阳性率与整治前相比有非常明显的提高，分别高于卫生部规定的50%和80%的标准。检出阳性率也由2010年的12.18%提高到29.36%，表明整改以后微生物标本的采集、输送以及检验过程都更加规范、有效。

2.8 抗菌药物联合用药情况 住院病人联合使用抗菌药物的情况见表6。由表6可见，住院病人抗菌药物联合用药的比例明显减少(P<0.05)，门诊病人抗菌药物联合使用情况较少，3年比较无显著性差异(P>0.05)。

表5 清洁手术围手术期预防使用抗菌药物情况及微生物标本送检率和检出阳性率

表6 门急诊和住院病人抗菌药物联合用药情况

3 讨 论

本院对抗菌药物临床应用的专项整治活动取得了较好成效，虽然门急诊就诊人次和住院病人人次逐年增加，但抗菌药物的用药金额占总用药金额的百分比却逐年下降。抗菌药物用药结构也发生了明显改变，特别是广谱、易耐药、滥用后危害较大的抗菌药物使用比例明显下降，这充分反映本院的抗菌药物临床应用更加理性，逐步倾向于优先选用较低级别的抗菌药物。整治活动前，本院抗菌药物预防用药的起点普遍较高，多数是限制使用类抗菌药物；通过加强管理，临床医师已能够按规定尽可能使用非限制使用类抗菌药物。特殊使用类抗菌药物在本院的管理一直较为严格，用量稍有下降。同时，通过加强抗菌药物的临床应用管理，使临床医师逐渐转变观念，注射给药和联合用药减少，口服给药增多，用法用量更为合理。这都表明本院利用多种干预措施有效地控制了抗菌药物在临床的不合理使用。微生物标本送检率和清洁手术预防使用抗菌药物的合理性有显著提高。这是本院大力度开展抗菌药物合理使用宣传和反复进行专业培训的成果，同时也与利用信息化手段进行药品管理密不可分。微生物标本的送检、抗菌药物分级管理和清洁手术预防使用抗菌药物的各项指标都预设在医院信息系统的程序内，临床医师必须按规定开具处方，如超出范围，则需要向临床药师或医务部进行申请，非常有效地控制了抗菌药物的滥用和越级使用。

虽然本院通过近3年的抗菌药物临床应用管理，使各项指标都有了较为明显的改善，但住院病人的AUD和急诊抗菌药物使用率尚未达到卫生部规定的标准。合理应用抗菌药物是有效控制感染、减少细菌耐药的根本措施，但这是一个系统工程。医院要采取更有效的管理措施，根据本院细菌耐药情况轮换使用抗菌药物，同时也要重视微生物标本送检的规范培训，以切实提高检出率[4]，根据药敏试验结果合理使用抗菌药物，减少细菌耐药带来的危害。

【参考文献】

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Fang WeiJun，Zhang YanLi，Ma JuYun.Case analysis of irrational use of antibacterials[J].Pharm Care Res，2011，11(3):177-179.In Chinese with English abstract.

[2] 张永佳，王慧菁，时扣荣，等.上海市第七人民医院2011年专项整治前后抗菌药物应用分析[J].药学服务与研究，2011，11(6):412-416.

Zhang YongJia，Wang HuiJing，Shi KouRong，etal.Analysis of antibacterial applications before and after special rectification of Shanghai Seventh People’s Hospital in 2011[J].Pharm Care Res，2011，11(6):412-416.In Chinese with English abstract.

[3] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[EB/OL].(2012-03-06)[2013-09-22].http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3586/201203/54251.shtml.

National Health and Family Planning Commission of the People’s Republic of China.Notification of further implementation of national special rectification of antibacterial clinical utilization by General Offices of the Health Ministry[EB/OL].(2012-03-06)[2013-09-22].http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3586/201203/54251.shtml.In Chinese.

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Li GuangQuan，Zhou WeiDong，Chen YueJie，etal.Analysis of antibacterial utilization and the detection of microbiological specimens in inpatients[J].Int J Lab Med，2012，33(4):447-449.In Chinese.