利用信息化手段进行门诊全处方点评模式探讨

梁游天，邬 蓉，朱芳芳，陶 霞，陈万生

(第二军医大学长征医院药学部，上海 200003)

处方点评是对门诊处方和住院用药医嘱进行用药合理性评价，同时将评价结果以一定的方式反馈给处方者，并对不合理用药进行干预的系列工作，对提高医院用药合理性和规范用药行为有很好的促进作用[1]，目前已经成为各大医院的一项常规性工作。2010年2月卫生部发布实施的《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发[2010]28号)指出，医院要在处方点评过程中发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。不合理用药既影响药物疗效，又增加药物不良反应。通过处方点评，纠正不合理用药，保证临床用药安全有效，同时在降低病人医药费负担方面起到有效的作用。2012年第四季度起，第二军医大学长征医院开始使用信息化手段进行全处方点评，建立了三级全处方点评模式，使药房药师和临床药师都参与到处方点评过程中，不仅提高了药师的专业水平，而且有效地提高了处方合理率，对规范医院处方点评模式有参考价值。

1 资料和方法

1.1 建立三级门诊全处方点评模式

1.1.1 药房药师处方审核和第一次全处方点评 本院药房药师不仅在发药前要做好处方审核工作，而且在审核过程中发现严重不合理处方，需要立即与开方医师联系，进行处方修改，经药师审核合理后才能发药。为此，作者设计了处方修改建议流转单，由药师填写处方不合理原因交于开方医师，医师修改不合理处方后填写反馈意见并签名盖章。处方修改建议流转单对不合理处方进行了有效的干预，避免因药物引起的重大医疗事件的发生。

每日点评药师由门诊初级职称以上药师轮流担任，点评药师利用处方点评软件(苏州鼎丞大通医疗科技有限公司)进行每日的处方点评审核，审核过程中发现点评软件将合理处方误判为不合理处方的，点评药师手动将其标记为合理处方，进入最后统计。点评药师完成日、月度和季度点评报告，在点评过程中发现处方存在严重超量(本院规定最多带药1个月)、配伍禁忌(根据药品说明书)、处方用药与临床诊断不符(如诊断为上呼吸道感染，开具抗高血压药)等情况时，可直接与临床科室沟通并反馈。如遇到复杂用药问题无法判断其合理性，点评药师对其进行总结和记录，在每月的例会上进行讨论。点评药师定期将月度和季度点评结果交给临床药师室，进行二级点评复核。

1.1.2 临床药师对药房药师的点评结果进行二次复核 临床药师每月、每季度对药房药师的全处方点评结果进行技术复核，对复杂用药等不能判断其合理性的情况，通过查阅文献和指南等资料进行判定，在每月例会中就复核结果与药房点评药师进行沟通和讨论。此外，临床药师同时进行全处方点评小结，总结处方点评中发现的问题，将处方点评结果编入医院《药物警戒》中，同时就发现的问题与临床科室进行沟通，并且将点评小结上报三级处方点评管理小组。临床药师执行的处方点评二次复核制度，是对药房药师进行的第一次全处方点评的有效补充和完善，有利于提高处方点评的质量[2]。同时，处方点评也能推进临床药学工作，促进合理用药[3]。

1.1.3 三级处方点评管理小组提出改进措施 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》等有关法律法规要求，本院成立了处方点评管理小组。处方点评管理小组成员主要由药学部负责人、临床医学、临床微生物学和相关医疗管理人员担任。主要职责是发现存在或潜在的问题，及时以书面形式向医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会及相关职能部门通报，制定并实施干预和改进措施[4]。具体工作如：处方点评管理小组定期将处方点评结果和严重不合理处方上报医教部，医教部将结果在医院内网通报公示。同时处方点评管理小组根据处方点评结果，对医院在处方管理、药事管理和临床用药等方面存在的问题，进行汇总和分析，提出书面改进建议和措施，定期在院内周会上报告。处方点评管理小组除了研究制定有针对性的改进措施外，同时可以监督临床科室落实改进措施，从而提高合理用药水平，促进临床药物合理应用。

本院全处方三级点评流程见图1。

图1 门诊三级全处方点评流程

1.2 点评方法和内容 2013年门诊西药房全部处方，用信息化处方点评软件进行处方统计和点评分析。统计和点评内容包括药物使用量排名、用药金额排名、不合理处方分类、不合理处方数占该科室总处方数百分比排名(前十科室)等。

2 结 果

2.1 不合理处方分类 根据《医院处方点评管理规范(试行)》中规定，处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。根据规定和点评结果，未发现门诊超常处方情况。本院2013年门诊西药房不合理处方分类见表1。可见不合理处方中，近70%处方为不规范处方，其中临床诊断不全的处方占绝大多数；用药不适宜处方中，又以适应证不适宜处方多见，占不合理处方的25%。

表1 2013年门诊不合理处方分类

2.2 全处方点评前后处方合理率的比较 实行全处方点评以前的2012年前3个季度，本院门诊处方点评模式为每月抽取100张处方进行点评分析，样本数低，不能全面反映门诊处方普遍情况。从2012年第四季度开始，开展门诊全处方点评。根据科室开方情况进行统计，可以有针对性地与临床科室沟通，取得良好成效。全处方点评前2012年前3个季度处方合理率为79%～83.3%；而实行全处方点评后的5个季度，处方合理率为93.9%～96.40%。2013年门诊西药房处方总数937 462张，不合理处方41 788张，年处方合理率95.54%(见表2)。平均每张处方用药品种数1.91种，抗菌药物使用率8.24%，注射剂使用率9.11%，平均每张处方金额359.61元。

表2 2012至2013年处方点评结果

3 讨 论

3.1 全处方点评精确统计数据 原先每月100张的手工抽取处方点评模式，随机性强、样本量少，不能完全体现本院处方的总体情况。利用处方点评软件进行的全处方三级点评，点评处方涵盖了本院门诊所有处方，更加客观、精确、如实地反映了平均每张处方用药品种数、抗菌药物使用百分率、注射剂使用百分率、国家基本药物占处方用药百分率、平均每张处方用药金额和处方合理率等数据。

3.2 全处方点评更加系统地分析不合理处方原因 软件根据药品说明书和相关法规等从处方的安全性、有效性、适宜性、规范性等几个方面对全处方进行点评，对不合理处方存在的问题可以进行具体分析，并根据要求生成相关统计表，如按医师或科室的不合理处方数统计排名，不合理处方按照不规范、不适宜和超常处方进行分类统计，对各个科室的不合理处方分类统计等。全处方点评给处方点评管理小组提供了全面、详细、有针对性的点评结果，有利于医院相关职能部门制定管理措施，大大提高了处方合理率。

3.3 药师手动修正处方系统点评错误 因为处方点评软件的点评依据主要是药品说明书，而临床情况多变且复杂。所以如果只是单纯地根据软件点评的结果判定不合理处方，可能会导致一些在临床上常用的合理用药配伍成为不合理的。如：医师为甲亢病人开具甲巯咪唑片和左甲状腺素钠片。根据说明书，甲巯咪唑片用于治疗甲亢，左甲状腺素钠片治疗甲减，本是作用相反的一对药，但是根据临床实际情况，甲亢病人长期服用甲巯咪唑片后，可能会导致继发性甲减，需要在服用甲巯咪唑片的同时服用少量的左甲状腺素钠片调节甲状腺激素水平。这类配伍因为软件的局限性，会被误判为不合理处方。药师在每日对不合理处方的审查中，可以手动将这类处方更改为合理处方。药师在修正处方点评结果的过程中，学习了药品说明书外的药学和医学知识，增强了专业能力。

将处方点评软件与手工抽取的处方点评模式比较，能够更准确、方便、快捷地进行处方点评，节约人力、提高效率，有针对性地提高了处方合理率，同时将点评结果及时反馈给临床科室，提高了药师与医务人员的良好沟通能力，有利于药学工作的开展。并且通过减少不合理处方数，节约了医疗卫生资源，有利于改善医患关系[5]。经过1年多的探索和实践，本院逐步形成了制度化、规范化、有明显成效的、利用信息化手段进行全处方点评的工作模式。此模式实现了由药师、医师和医院管理人员共同承担起合理用药的责任，有利于维护病人的利益和医院的长期发展。因此，本院建立的三级全处方点评工作模式对规范医院处方点评工作模式具有重大的参考价值。

【参考文献】

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