急性心肌梗死患者短期心脏康复治疗对超敏C-反应蛋白的影响

冯 莹

(武汉市第一医院，湖北 武汉 430000)

慢性炎症反应在冠心病急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的病理生理过程中起着至关重要的作用。超敏C-反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hsCRP)作为一种炎症标志物，可以预测健康人群发生冠心病的风险，也可以预测急性心梗患者再发病率及死亡率。尽管hsCRP的水平可能是由基因决定的，但仍然有一些药物或非药物疗法可能可以降低其水平，进而减少冠心病的风险，例如适度体力活动、控制体质量、戒烟、改善焦虑及抑郁[1]等。研究表明目前并没有某种药物或非药物干预能够独立、有效地治愈慢性炎症[2]。那么将优化药物治疗与非药物干预联合，或能减少慢性炎症反应，即降低hsCRP，进而有助于急性心梗后患者冠心病的二级预防。为此，我们选取急性心梗后患者，研究短期的心脏康复治疗，包括规范的药物治疗(依据指南[3])和生活方式的调节是否能有效降低hsCRP。若能降低hsCRP，再进一步分析它的改变与哪些因素密切相关。

1 材料和方法

1.1 观察对象 随机录入2012年12月至2013年9月间在武汉市第一医院心内科住院的30例明确诊断为急性心梗的男性患者作为观察组，其中：年龄37～72岁，平均55岁；20例为吸烟者，10例为非吸烟者(定义非吸烟者为从未吸烟者或急性心梗发病前已戒烟超过1年以上者)；12例焦虑或抑郁评分轻至中度异常，18例焦虑及抑郁评分正常。出院时间距起始心脏康复治疗的时间为2周至9个月。所有患者的心梗后药物治疗均依据指南[3]。焦虑评分采用焦虑自评量表[4]，抑郁评分采用抑郁自评量表[5]。抽取30例健康男性作为对照组，其中：年龄41～70岁，平均56±11.73岁。无已知的危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症及慢性肾功能不全等。且所有健康对照为非吸烟者，焦虑及抑郁评分正常。

排除标准包括：急诊经皮冠状动脉介入治疗患者，AMI并发症需手术治疗者，或其他住院期间需要较大手术治疗的患者；有急性感染的症状、体征或实验室指标升高；伴已知的持续存在的慢性炎症性疾病。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物治疗 双联抗血小板(阿司匹林加氯吡格雷)、ACEI或ARB、他汀类。所有患者均接受合适剂量的他汀类药物治疗，其中24例给予瑞舒伐他汀10 mg，6例为阿托伐他汀20 mg。27例患者服用β受体阻滞剂，3例因心动过缓未服用。

1.2.2 非药物治疗 进行健康教育，指导其改善生活方式，包括低盐、低脂饮食(提供冠心病健康食谱)，适度运动(每日散步或有氧操30～60 min)，督促戒烟，控制体质量(饮食及运动)，调节情志(指导患者通过音乐、按摩、泡澡、香薰等方法放松身心)等。

1.3 观察指标 临床检测指标包括血压、腹围、体质量指数(body mass index,BMI)。总胆固醇(total cholesterol，CHOL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDL)、甘油三酯(triglycerides，TG)、hsCRP、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞，所有检测均在清晨同一时间空腹状态进行，血液样本均在清晨、安静休息15 min以后抽取。所有患者均在治疗前及治疗2周后分别抽取1次血液样本。连续随访2周。

1.4 统计学方法 使用SPSS19.0进行统计分析。

2 结 果

2.1 组间比较和治疗前后各项参数比较 结果详见表1。

表1 2组治疗前后的各项参数的组间比较

组 别病例数/例HDLcB/( mmol·L-1)TGcB/( mmol·L-1)hsCRPcB/(mg·L-1)白细胞(×10 9/L)中性粒细胞(×10 9/L)淋巴细胞(×10 9/L)观察组治疗前300.9±0.211)1.4±0.51.8±1.11)7.5±0.681)4.61±1.21)2.1±0.551)观察组治疗后300.95±0.31.2±0.22)1.0±0.552)7.05±0.162)3.98±0.342)2.3±0.64对照组301.4±0.361.4±0.80.92±0.235.9±2.453.42±1.421.6±0.87

2.2 相关系数 hsCRP与吸烟、情感障碍、腹围、BMI、高密度脂蛋白、甘油三酯的相关系数分别为0.94、0.895、0.73、0.742、-0.86、0.787。

3 讨 论

以上研究结果显示短期(2周)的心脏康复治疗能显著降低危险因素，同时降低hsCRP值。这一效应与降低代谢综合征标志物有关，且仅显著表现于非吸烟者及非情感障碍者。治疗后，急性心梗患者的血压、总胆固醇、低密度脂蛋白显著降低，且平均值达到冠心病二级预防的推荐目标值[6]。

观察组无论是否吸烟、是否伴随情感障碍，相比健康对照组，均有显著较高的BMI、腹围、甘油三酯，显著较低的高密度脂蛋白水平。且HsCRP与吸烟、情感障碍呈显著正相关。故可以推测炎症反应指标的升高与代谢综合征、吸烟及情感障碍有关。

非吸烟者及非情感障碍者治疗后hsCRP显著降低。已有研究[7]显示吸烟与hsCRP间有强、正剂量依赖性相关。对此，我们的研究结果提供了一种可能的解释，即吸烟本身是一种与慢性炎症强相关的危险因素。所观察到的非吸烟者hsCRP降低可能与疾病自发进程有关。短期心脏康复治疗难以使吸烟者充分获益可能是由于：吸烟者处于较高的氧化应激及慢性炎症状态；同时，吸烟者体内抗氧化物水平较低，激活的吞噬细胞数量增加会导致大量反应性氧化物产生，进而损害内皮细胞。因此，所有急性心梗后患者均应建议其戒烟。亦有多项研究表明伴焦虑、抑郁等情感障碍与hsCRP水平呈正相关[8]。焦虑、抑郁患者处于氧化应激状态[9]，导致同等条件下心脏康复治疗疗效不显著。因此，对此类患者在常规治疗基础上，可加用抗焦虑、抗抑郁药物。

综上所述，急性心梗后患者需戒烟，对部分伴焦虑、抑郁等情感障碍的患者需加用调节情志药物，在此基础上进行心脏康复治疗，能显著降低hsCRP值，显著改善代谢综合征标志物水平，进而降低冠心病危险因素，有效改善其预后。

参考文献：

[1]Loucks EB,Pilote L.Life course socioeconomic position is associated with inflammatory markers:the Framingham Offspring Study[J].Soc Sci Med,2010,71(1):187-195.

[2]Reiner AP,Beleza S,Franceschini N,et al.Genome-wide association and population genetic analysis of C-reactive protein in African American and Hispanic American women[J]. Am J Hum Genet, 2012, 91(3): 502-512.

[3]Silber S.Evidence-based management of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Latest guidelines of the European Society of Cardiology (ESC) 2010[J].Herz,2010,35(8):558-564.

[4]张瑶．抑郁自评量表及抑郁问卷使用指导书[M]．北京：中国科学院心理所监制，1994．

[5]张瑶．焦虑自评量表使用指导书[M]．北京：中国科学院心理所监制，1994．

[6]Liu J, Liang Q, Frost-Pineda K, et al. Relationship between biomarkers of cigarette smoke exposure and biomarkers of inflammation, oxidative stress, and platelet activation in adult cigarette smokers[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2011, 20(8): 1760-1769.

[7]Roivainen M, Viik-Kajander M, Palosuo T, et al. Infections, inflammation, and the risk of coronary heart disease[J]. Circulation, 2000, 101(3): 252-257.

[8]Duivis HE, Vogelzangs N, Kupper N, et al. Differential association of somatic and cognitive symptoms of depression and anxiety with inflammation: findings from the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA)[J]. Psychoneuroendocrinology, 2013, 38(9): 1573-1585.

[9]Pessoa Rocha N, Reis HJ, Vanden Berghe P, et al. Depression and cognitive impairment in Parkinson's disease: a role for inflammation and immunomodulation?[J]. Neuroimmunomodulation, 2014, 21(2/3): 88-94.