残总比对慢性阻塞性肺疾病诊断的临床意义

陈 培，官和立，杨 恂，张 怡

(成都大学附属医院，四川 成都 610081)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限，气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。新版COPD诊断、处理和预防全球策略将急性加重及合并症影响患者整体疾病的严重程度也纳入到定义中[1]。COPD早期病理改变主要在肺组织，到晚期患者肺功能重度损害，也可引起全身多个系统的病理改变以及一系列临床症状。由于该病呈缓慢进行性发展，患者晚期常常因治疗困难且预后极差，致使劳动能力降低，生活质量受到影响，且多以死亡为最终结局，从而给社会、患者家庭带来沉重的经济负担[2]。研究数据显示，COPD患者死亡率呈逐年上升趋势，且男性患者死亡率明显高于女性患者，到2020年，COPD将成为导致人口死亡率增加的3大主要原因之一[3]。因此对COPD的防控具有重要意义，而早期诊断及治疗可以有效缓解COPD的症状，具有重要意义。然而目前在世界范围内COPD早期确诊的比例不容乐观，相关研究显示高达50%处于COPD早期病变的患者被漏诊、误诊而延误或者被过度治疗[4-5]。数十年来，学者们对其他检验、检查指标对COPD患者诊断意义进行了探讨，以避免COPD过高的漏诊及误诊率。本研究对我院呼吸内科209例肺功能检查患者资料进行总结，发现残总比(RV/TLC)在COPD的诊断方面有一定的临床应用价值。现报告如下。

1 对象及方法

1.1 研究对象 2010年5—12月在我院门诊及住院接受肺功能检查的患者共209例，其中临床资料齐全并证实为COPD的患者130例，平均年龄60.09±8.72岁；非COPD患者79例，平均年龄58.97±9.42岁。

1.2 纳入及排除标准 COPD患者的诊断严格按慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)执行[6]。纳入标准：无症状吸烟者以及慢性咳嗽、咳痰，病史大于8周。排除标准：存在肺结核、肺癌、肺间质纤维化、弥散性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、肺囊性纤维化、充血性心力衰竭等明显其他可以明确诊断，且对本研究结局有明确影响的肺部疾病。纳入研究之前对所有患者均进行了明确的告知并签署同意书。

1.3 肺功能检测 采用美国6200型体积描记仪做常规肺功能检测，由经专门培训后的医师按标准操作方法进行。受试者至少测试3次，2次间最佳误差<5%，取其最佳值作为统计数据。

1.4 统计学方法 患者肺功能检测及数据统计分析均采用盲法。组间比较采用独立分组t检验。计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。采用SPSS19.0统计软件包分析数据。采用诊断金标准为目前最常用的FEV1/FVC≤70%进行受试者工作特征分析。绘制ROC曲线，并通过计算得到RV/TLC诊断COPD敏感度(Sensitivity)、特异度(Specificity)、Youden指数、阳性似然比、阴性似然比及最佳临床参考值。

2 结 果

2.1 疾病构成 结果详见表1。

表1 纳入209例患者的疾病构成

2.2 ROC分析结果 RV/TLC用于诊断COPD有统计学意义(P<0.01)，ROC曲线下面积为0.792，其最佳截点为曲线上最靠近左上方的点，RV/TLC为52.8%，敏感度为73.1%，特异度为73.4%，最大Youden指数0.465，阳性似然比2.75，阴性似然比0.36。详见图1。

图1 RV/TLC变化率用于判断COPD的ROC曲线

3 讨 论

有研究发现，极重度COPD患者预后明显差于重度患者，并建议对COPD患者早期发现并干预，这样不仅有利于患者生活质量提升，也能有效提升长期生存率[7]。而早期的治疗得益于正确的诊断，因此尽早地诊断COPD具有重要的临床价值。目前COPD患者早期确诊是根据临床症状、体征、吸烟等高危因素接触史及以肺功能检查为代表的实验室检查等资料分析确定。然而，尽管医学科技持续发展，但COPD的漏诊、误诊现象仍然不可忽视。Schermer等[8]对14 056名患者所接受的肺功能检查结果进行统计分析后发现，按照当前的COPD临床指南很多患者被过度诊断。参照当前的临床指南对COPD定义的诊断标准(包括FEV1/FVC<70%的肺功能检查金标准)，中老年患者初次诊疗时被误诊为COPD的比例很高。当前FEV1/FVC<70%被视作诊断COPD的金标准，结合临床症状、体征，加上吸入支气管扩张剂后FEVI/FVC<70%，要考虑COPD诊断。对于COPD的严重程度分级也主要通过FEV1占预计值的百分比确定。但是越来越多的研究表明，FEV1和COPD患者生活质量之间并不平行，FEV1/FVC、FEV1并不能完全反映COPD患者每个方面病情的精确指标。多年来，学者们不断尝试用其他临床或检验指标来诊断COPD，以求通过某一种敏感性及特异性更高的指标或多个指标联合进一步提高COPD的诊断率。

残气容积(residual volume，RV)是深呼气后肺内残余的气量，临床上为排除体表面积对RV绝对值的影响，以RV/TLC(%)作为检测肺泡内气体滞留情况的有用指标，因此残总比是评价肺功能的重要指标[9]，其与小气道功能密切相关。如患者存在肺气肿，肺功能将提示残气量或者肺总量明显增加，因此常被用来评估肺气肿等一些小气道疾病的严重程度[10]。部分学者对残气量、残总比等指标在COPD方面的病情评估及诊断意义进行了持续探讨，但至今尚无明确定论。袁本通等[11]认为，RV/TLC>35%、TLC>100%是临床诊断慢性阻塞性肺疾病的主要条件。郭彩霞等[12]发现，经过治疗的COPD急性加重期患者RV 及RV/TLC 等反映肺充气过度的指标均有明显的变化。本研究将RV/TLC变化率作为一个诊断指标，这为COPD诊断的鉴别诊断提供了可能的辅助评估手段。通过Youden指数对应的检测值我们找出了RV/TLC诊断COPD最佳诊断临界值为52.8%，敏感度可达73.1%，特异性可以达到73.4%，Youden指数为0.465，对应的阳性似然比为2.749，阴性似然比为0.367。通过对ROC曲线的绘制我们发现其曲线下面积为0.792。通过分析，发现RV/TLC的检测对COPD的诊断有意义，这与袁本通、郭彩霞等的研究观点基本一致。

RV/TLC在52.8%的最佳诊断临界点时对COPD诊断的特异度和敏感度均较高，可将其作为一个辅助诊断指标，并且同传统肺功能指标FEVI/FVC结合，可进一步提高诊断COPD的诊断率，并且可以多指标综合考虑以更好地避免漏诊与误诊。需要指出的是，因本研究样本量稍少，故此最佳诊断点仅作为参考；RV/TLC用于诊断COPD同样可能受到其他多种因素如年龄等的影响，有必要扩大样本量和更多的研究进一步证实。在诊断COPD时应该结合临床表现进行综合判断，减少误诊率。

参考文献：

[1]Vestbo J,Hurd SS, Agusti AG,et al.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:GOLD executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med,2013, 187(4):347-365.

[2]Niewoehner DE.Outpatient management of severe COPD[J].N Engl J Med,2010,362(15):1407-1416.

[3]Rycroft CE,Heyes A,Lanza L,et al.Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease: a literature review[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2012,7:457-494.

[4]Raghavan N,Lam YM,Webb KA,et al.Components of the COPD Assessment Test (CAT) associated with a diagnosis of COPD in a random population sample[J].COPD,2012,9(2):175-183.

[5]Yawn B, Mannino D,Littlejohn T,et al.Prevalence of COPD among symptomatic patients in a primary care setting[J].Curr Med Res Opin,2009,25(11):2671-2677.

[6]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.

[7]杨慧,张二明,郭伟安,等.老年重度慢性阻塞性肺疾病的预后研究[J].中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(3): 213-217.

[8]Schermer TRJ,Smeele IJM,Thoonen BPA,et al.Current clinical guideline definitions of airflow obstruction and COPD overdiagnosis in primary care[J].Eur Respir J,2008,32(4):945-952.

[9]Herranz AD.RV/TLC% ratio: alternative criteria of normality[J]. Eur Respir J,1995,8(10):1812-1813.

[10]曹慧玲,翁庆瑞.RV/TLC与CC/TLC对老年 COPD 患者小气道功能的判定意义[J].吉林大学学报：医学版, 1993, 6:21.

[11]袁本通,王鸣岐,王福荣.残气量测定在慢性阻塞性肺气肿诊断中的意义[J].重庆医学院学报,1982, (S1):102-109.

[12]郭彩霞,于洪涛,马雪琪.残气量与慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺部感染相关性分析[J].医药论坛杂志, 2011,32(23):134-135.