疲劳骨折影像学诊断及其误诊原因分析

唐 治，周 晟

(甘肃省中医院放射影像科，兰州 730050)

疲劳骨折，又称行军骨折或应力骨折，多因骨骼系统长期受到非生理性应力所致，好发于胫骨、跖骨和桡骨，临床上无典型的外伤史，早期X线平片通常为阴性，容易漏诊或误诊。本文通过研究我院确诊的18例疲劳骨折病例，分析其X线、CT及MRI表现，以期提高其早期诊断率，减少对该病的误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例18例。男性11例，女性7例。年龄15～55岁，平均19.6岁。病程18 d～5月。患部疼痛、肿胀，局部可扪及肿块，但均能坚持运动，休息后或停止运动疼痛可缓解。其中长跑运动员4例，体育专业学生6例，舞蹈演员1例，运动爱好者3例，杂技演员2例，护士及长期慢步行走者各1例。本组病例均行X线检查，8例行CT检查，5例行MRI检查。其中手术2例，活检1例。均排除肿瘤或感染。

1.2 影像学检查 X线检查均行DR，CT检查采用DR-CT-3000螺旋CT扫描机，层厚5 mm，重建间隔5 mm。MRI检查用WDM i-OPEN 0.36T永磁型扫描仪，常规行横轴位、冠状位及矢状位SE T1WI、FSE T2WI及STIR。

2 结 果

18例患者均经病理及临床随访证实，正确诊断12例，误诊6例(误诊恶性骨肿瘤1例，骨样骨瘤2例，骨髓炎3例)。发生于胫骨上段10例，胫骨下段5例，跖骨3例。X线检查10例显示骨折线，8例未显示骨折线。8例未显示骨折线的患者行CT检查，其中3例可见骨折线(图1D、2B)，5例未见骨折线显示，可见髓腔密度轻度增高，局部骨皮质增厚及层状、花瓣状等复杂骨膜反应，然后行MRI检查；其中3例可见呈低信号的骨折线及广泛骨髓水肿、周围软组织水肿(图1D、图2C)，2例未见低信号骨折线，但可见广泛骨髓水肿及周围软组织肿胀(图3B、C、D)。其中1例患者疼痛20 d，X线检查未见异常，40 d后X线检查显示局部骨皮质增厚及花瓣状骨膜反应，CT检查显示髓腔密度增高、局部骨皮质增厚、花瓣状骨膜反应及周围软组织肿胀，MRI检查显示低信号的骨折线及广泛骨髓水肿、周围软组织肿胀(图1)。

3 讨 论

疲劳骨折又称行军骨折或应力骨折，国外又称Shin splint，常发生在新兵及运动员等特殊职业人群中。正常骨组织作为一种特殊弹性刚体[1]，对外在的应力通过弹性变形恢复原状。在反复阈下的应力作用下，骨组织会发生骨疲劳[2]，骨疲劳导致骨小梁微损伤，微损伤发生后，诱发骨重建进行修复[3]，当此应力反复作用，会导致骨小梁微损伤的积累及过度骨重建发生，从而导致疲劳骨折，其特征表现为骨的破坏和修复同时进行。应力骨折如不及时发现和早期治疗，随着病程延长和损伤程度的加重，会发展为完全骨折。因此，疲劳骨折的早期准确诊断具有重要的临床意义。

图1 病例1(女性，30岁)的影像学表现

图2 病例2(女性，18岁)的影像学表现

图3 病例2(男性，19岁)的影像学表现

3.1 疲劳骨折的影像学表现 疲劳骨折X线早期无阳性表现或表现为局部骨皮质变薄，边缘模糊，但此种征象初诊时常常被漏诊。随着病程和损伤程度的进展，可出现局部骨皮质增厚及骨折线显示，同时伴有多种形式的骨膜反应，如层状、鸟嘴状、丘状、带状。与X线平片比较，CT能更准确显骨折线、骨内外膜增生及周围软组织肿胀，可帮助除外可疑骨质破坏及软组织肿块，为临床诊断和鉴别诊断提供依据。孙凤霞等[4]认为在CT图像上，疲劳骨折骨膜反应出现“脐凹征”具特征性(图2B)，表现为多层或花边样骨膜反应的后缘正中出现边缘光整的脐样凹陷切迹，形成机制是牢固附着于骨干的肌间筋膜影响骨膜的形成所致[5]。文献报道 MRI是诊断疲劳骨折的金标准[6]，疲劳骨折的MRI征象主要有：① 代表骨小梁微骨折的骨髓水肿，表现为骨髓腔内斑片状长T1长T2信号影(图1C、2C、3B、3C)；② 代表早期骨膜下出血或骨膜反应的骨膜水肿：表现为围绕骨皮质周围环形或层状稍长T1长T2信号(图3B、C、D)；③ 疲劳骨折有特异性诊断价值的骨折线，表现为在T1WI上线样低信号(图1D、2C)；④ 修复期骨膜反应和骨痂形成；⑤ 软组织肿胀(图1C、2C)。

3.2 误诊原因分析 本病常发生在新兵及运动员等特殊职业人群中。由于工作强度的增强及人们健康意识的提高，也可发生于非典型职业人群中，本组病例中各有1例护士及慢步行走者发生，由于缺乏典型病史，故给诊断带来困难。通过本组病例可以看出临床工作者过于注重X线、CT的检查，而X线、CT对本病的诊断有一定的局限性，一方面对早期病变无法显示，如骨髓水肿、骨膜水肿及充血，故容易漏诊；另一方面随着病变发展，会出现复杂的骨膜反应及周围软组织肿胀，而X线、CT对骨折线的显示有一定的欠缺，就容易误诊为骨肿瘤。本组病例也可以看出MRI在本病的诊断中应用较少，可能与临床工作者更加习惯看X线、CT片有关，本组病例就遵循X线→CT→MRI这个检查流程。特异性诊断价值的骨折线的显示是本病诊断的关键，这时X线、CT常无法准确显示，而MRI可以多方位成像，尤其是冠状位、矢状位成像常能显示；本组病例中MRI在对疲劳骨折骨髓水肿、骨膜充血及骨折线的显示方面与文献报道基本相似。由于本组病例较少，故尚需大宗病例观察。

综上所述，骨小梁微骨折、骨膜水肿、骨折线、骨膜反应和骨痂形成及软组织肿胀是疲劳骨折的影像学特征，而MRI能够敏感显示疲劳骨折的早期病理反应如骨髓水肿和骨膜水肿，并有优良的软组织显示率及多方位成像功能，对疲劳骨折有特异性诊断价值——骨折线显示更加准确。因此，对于疲劳骨折的早期诊断及鉴别诊断，MRI比CT和X线更具有优势。

参考文献

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[3]Muir P, Sample S J, Barrett J G,etal. Effect of fatigue loading and associated matrix micro damage on bone blood flow and interstitial fluid flow[J].Bone, 2007, 40(4):948-956.

[4]孙凤霞, 李玉侠, 韩东明, 等. 胫骨上段疲劳性骨折CT、MRI表现[J]. 实用放射学杂志, 2007, 23(12): 1672-1674.

[5]柳 健, 丁耀军. 下肢长骨疲劳性骨折的MRI诊断[J]. 南昌大学学报, 2010, 50(3): 83-85.

[6]李大胜, 刘 杰, 屈 辉. 运动相关应力性骨折的影像诊断及进展[J].中华放射学杂志, 2008, 42(3):330-352．